圈套器辅助治疗肛周脓肿合并混合痔的可行性分析

王蓉荻 郭旭 徐孟 王剑峰

肛周脓肿及混合痔均为常见的肛周疾病, 对于一部分罹患肛周脓肿的患者, 其混合痔的严重程度也到达了手术标准。以往的治疗中由于手术技术以及切口级别的限制, 往往只能处理更加紧急的肛周脓肿, 患者也由于治疗不彻底, 后期也饱受混合痔的困扰。随着圈套器的诞生, 其微创的手术方式,使得肛周脓肿合并混合痔的患者可以一期得到完整的治疗。本科室通过大量实践, 总结出治疗该疾病患者的手术方式,术后并发症少, 感染率低, 临床效果良好, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2017年3月本科室收治的肛周脓肿合并混合痔患者216例, 纳入标准：肛周脓肿合并Ⅲ度以上或有反复便血症状的Ⅱ度痔疮患者。将患者按治疗方式不同分为对照组和实验组, 各108例。实验组患者中男67例, 女41例；皮下脓肿88例, 骨盆直肠间隙脓肿15例,坐骨直肠窝脓肿3例, 直肠黏膜下脓肿2例。对照组患者中男63例, 女45例；皮下脓肿86例, 骨盆直肠间隙脓肿17例,坐骨直肠间隙5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 术前禁食水6 h, 肛周备皮, 肛注开塞露排空直肠。深部脓肿需完善肛周体表或经直肠超声检查, 明确脓肿范围。所有患者均采用腰硬联合麻醉, 取截石位。实验组行圈套器辅助治疗。①处理脓肿。于脓肿波动最明显处切开皮肤, 直达脓腔, 吸出脓液, 以探针探查脓腔走行方向, 并探明内口。完整切开脓腔, 打开脓腔分隔, 刮除坏死组织, 结扎内口。如探查为高位脓肿, 予以挂线处理, 彻底止血, 反复双氧水及生理盐水冲洗脓腔。②处理痔组织。置入扩肛器探查痔核位置, 选取3、7、11点齿线上方1.0～1.5 cm处, 将圈套器枪口对准痔核及其根部, 控制压力至0.08～0.09 kpa。释放弹力绳并收紧, 完成痔核或痔上黏膜套扎。释放圈套器负压, 检查痔核位置上提情况。如痔核较大操作不满意, 可于结扎点侧方1.5cm处再次重复操作, 一个点位可套扎1～2处组织。如患者合并外痔, 予以剪除并修剪皮缘, 以防术后水肿。对照组行单纯脓肿切开引流术治疗, 仅处理肛周脓肿处病灶, 痔组织不予处理。两组患者术后调整饮食, 保持排便通畅, 中药坐浴2次/d, 局部换药2次。术后随访6～12个月。

1.3 观察指标 比较两组患者的术后疗效、手术时间、术中出血量、疼痛程度、术后并发症发生情况、术后脓肿复发或形成肛瘘情况及住院时间。治愈参照文献［1］判定。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者治愈率均为100%。实验组平均手术时间为(35.28±3.50)min, 对照组为(28.65±4.10)min, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组术中出血量为(26.35±5.26)ml, 对照组为(25.57±5.34)ml, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组疼痛评分为(4.58±0.46) 分, 对照组为(4.64±0.36) 分,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组肛缘水肿29 例, 少于对照组的46 例, 差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组术后出现出血患者10例, 对照组出现7 例, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组术后脓肿复发或形成肛瘘患者有4例,对照组有6例, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组住院时间为(10.14±11.35)d, 对照组为(10.23±11.16)d, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均未出现肛门狭窄、肛门功能受损患者。

3 讨论

临床上混合痔是比肛周脓肿还要常见的肛周疾病［1］, 两者的发病虽然没有直接关系, 但患者个人的生活习惯及排便卫生等情况, 会对两种疾病产生共同的影响。临床上常遇到肛周脓肿合并重度混合痔的患者, 甚至经常遇到肛周脓肿术后因炎症反应或排便障碍等引起痔脱出肿胀, 切缘水肿等情况。患者往往经历了一次手术, 但是痛苦却接踵而至。以往的治疗理念因肛周脓肿为感染性切口, 为符合无菌原则, 不可与痔手术同时进行。但随着技术的发展, 圈套器的产生,为我们带来了新的思路［2］。圈套器治疗痔疮几乎可达到无创、无痛的效果。在治疗肛周脓肿的同时, 将痔上血管阻断、将痔核上提, 使肛周疾病得到整体的治疗。而且操作方便,虽手术时间略有延长, 但患者远期明显受益［3］。术后痔核自然脱落, 无需后续治疗。增加痔套扎处理, 对脓肿的术后恢复无影响, 不会在疼痛程度及愈合时间上给患者增加负担。反而大大降低了其远期痔疾病带来的痛苦。

在不断的临床实践中, 作者体会到套扎部位应位于齿线上方1.5 cm处, 位置选取3、7、11点母痔核区, 这与痔的治疗原则是一致的, 符合痔上动脉走行位置。如患者其他部位痔核明显充血有出血倾向, 可于其他点位痔核根部套扎。但套扎线需收紧, 以防脱落时发生出血。套扎点可根据痔核大小, 以齿线上方1.5 cm为中心上下或左右套扎最多2次。套扎过多空间不够, 而且增加了术后出血风险。该操作均在无体神经支配区域, 患者术后无痛, 不影响排便。作者也尝试应用套扎器行脓肿内口结扎, 也得到了与传统结扎方法同样的效果, 且操作更加方便。套扎时要避开齿线附近的位置,以防加重患者术后疼痛或形成肛门狭窄。术后处理方面, 换药2次/d, 范围包括脓肿创面、内口处。如无术后反复出血,套扎创面无需特殊处理。但1周始需开始肛门指检, 并分别于2、3周随诊复查。初期指检为防止肛缘形成假愈合组织。后期指检为查看结扎线是否脱落。一般结扎线脱落时间为术后2～3周［4］。如组织有牵连未完整脱落, 术后20 d后可肛门镜直视下将结扎线摘除, 不可早期强行拆除结扎线, 以免发生出血。临床上最常见的术后并发症仍是出血问题, 总结原因为结扎线脱落过早, 创面出血, 甚至是痔上动脉喷射性出血, 患者表现为反复的便血, 最晚1例出血发生在术后12 d,出血量约100 ml, 处理方式为肛门镜下缝合出血点, 该并发症为套扎术后常规并发症, 为避免出现, 需严格收紧缝线,对于较大痔核需分段多点结扎［5,6］。

综上所述, 圈套器辅助下治疗肛周脓肿合并混合痔具有良好的临床效果, 患者痛苦小, 治疗彻底, 值得临床广泛推广。