从理中丸方后加减探析仲圣“术”之运用

王香存，杨健坤

(1.商丘市中医院肝胆脾胃科，河南 商丘476000； 2.开封大学医学部，河南 开封 475004)

《伤寒论》全书载方113首，用“术”入方者10余首；《金匮要略》集方262首，纳“术”入方者25首，证后加减用之者更有多处。因此，后人对仲圣“术”的运用难于把握。《伤寒论》第386条论治霍乱表里寒热不同时，理中丸证后加减有“去术”“还用术”“加术”等[1]集中论述，为后人研究仲圣对“术”的运用提供了便利。

“术”最早不分白术、苍术，统称为“术”，始载于《神农本草经》，列为上品，原文曰：“术，味苦温，主风寒湿痹死肌，痉疽，止汗，除热，消食，作煎饵，久服轻身延年，不饥。”[2]对于二者具体何时分开，后人认识有分歧。《本草崇原》载：“《本经》未分苍白，而仲祖《伤寒》方中皆用白术，《金匮》方中又用赤术，至陶弘景《别录》则分而为二，须知赤白之分，始于仲祖，非弘景始分之也。”[3]张春荣等[4]则认为《伤寒论》中“白”“赤”等字为后人所加，二者之分应在南北朝梁陶弘景的《名医别录》。另有医家认为《伤寒论》中“白术”之“白”字为宋代林亿等所加，如《新校备急千金要方》的“例”中有“又如白术一物，古书惟只言术，近代医家咸以术为苍术，今则加以白字，庶乎临用无惑矣”的记载[5]。笔者亦赞同此观点，同时从第386条证后加减可得到佐证，如其他药物的加减皆谓“生姜”“茯苓”“人参”等全称，而独“术”“桂”称之，可见仲圣时代白术、苍术和桂枝、肉桂尚未完全分开。然而，目前大多《伤寒论》教材皆以明代复刻宋本为蓝本。为方便称谓，下文提到之“术”皆用“白术”代之。

1　适应证型范围广

《伤寒论》和《金匮要略》两部著作用白术者，除去重复达30余首之多，足见仲圣白术运用之广泛。就六经病而言，3经中皆有运用。其中使用频率最高者为太阳病篇，达7次之多。根据病证表现，笔者认为以下情况仲圣会用到白术。①大便质的改变。第386条提出“下多者，还用术”；第174条提到“大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”；第163条采用桂枝人参汤治疗脾虚协热。②湿证、水证、饮证。第175条指出“风湿相搏，骨节疼烦……或身微肿者，甘草附子汤主之”；苓桂术甘汤治疗“气上冲胸，起则头眩”及“心下有痰饮，胸胁支满”证；枳术汤用于治疗“心下坚，大如盘”水饮内停，痞结心下之证[6]；泽泻汤用于治疗“心下有支饮，其人苦冒眩”痰饮之证。③汗证。仲景不论多汗、少汗皆用白术，如《本草衍义补遗》载“白术有汗则止，无汗则发”；《古方新用》论及麻黄加术汤时提出“方中以麻黄开汗孔以发汗……又恐大汗伤阴，寒去而湿不去，故加白术健脾生液以助除湿气，在发汗中又有缓汗之法”[7]；甘草附子汤后有“初服得微汗则解”的记载。④安胎。《金匮要略·妇人妊娠并脉证并治》在治疗胎气不安时给出两方——当归散和白术散，二者皆用白术，但不能简单地解释为白术健脾安胎。《名医别录》有“白术利腰脐间血”之论，清代医药学家邹澍认为“血分之源不清，则血气不能和，而附血之湿，血盛之火，皆为胎前所有之常患”，而将白术这一独特功用用于妇科疾患的治疗，仲圣可谓第一人。

2　随证辨治论配伍

仲圣用药重视药物的配伍运用，如桂枝和麻黄、桂枝和芍药、附子和干姜、柴胡和黄芩等的协同增效，以及麻黄和白术、半夏和生姜、附子和甘草、甘遂和大枣等的减毒增效，后世医家称之为“药对”。笔者对以下药对的配伍进行分析，进一步阐释仲圣白术用药特色及组方规律。

2.1　白术配附子

附子和白术的配伍运用在《伤寒论》和《金匮要略》中共见7方，分别为白术附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、黄土汤和真武汤。其中白术附子汤的药味、比例、主治与去桂加白术汤相同，但剂量减半。以上前5方均主治风寒湿痹之证，且均重用白术、附子，因张元素谓附子“以白术为佐，谓之术附汤，除寒湿之圣药也”[8]。黄土汤中白术、附子等量运用，温阳健脾，以复脾土统血之权。真武汤主治阳虚水泛证，方中白术、附子用量均轻。附子温肾阳，白术助脾阳，二者合用，脾肾同治。附子除在回阳救逆之四逆汤类证时生用外，在以上7方中均为炮制。

2.2　白术配黄芩

妇人妊娠全靠气血以养其胎，若肝血不足，脾虚生湿，导致血虚湿热，胎儿失养，则胎动不安，故治宜健脾养血、清热安胎。仲景言：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”又言：“常服即易产，胎无苦疾，产后百病悉主之。”该方川芎、当归、白芍养血，益冲任；因怀妊宜清热凉血，血不妄行则胎安，故予黄芩清热安胎；白术补脾燥湿，亦除胃热，脾胃健则能运化精微，取汁为血以养胎，自无恶阻呕逆之患矣。朱丹溪亦以黄芩、白术为安胎圣药[9]。

2.3　白术配麻黄

麻黄加术汤中白术苦温燥湿，麻黄发汗解表，二者相配，可达到“用麻黄汤治寒，加术去湿，使其微汗耳”“麻黄加术，则虽发汗不至多汗，而术得麻黄，并可以行表里之湿”的目的。白术、麻黄配伍，相制相承，治疗寒湿在表之证有较好疗效。实验研究[10]表明：麻黄与白术配伍后，麻黄、白术各自有效成分的溶出率明显减少，且其溶出率与二者所占的比例有关，麻黄、白术配伍后对彼此有效成分的溶出有一定的抑制作用；药对配伍在临床使用中主要起到减毒增效的作用，配伍白术后，麻黄的毒性及发汗作用受到一定的拮抗，但镇痛和利尿作用有协同；麻黄、白术按3∶4的比例配伍后的减毒增效作用最明显，与经方麻黄加术汤中麻黄和白术的配伍比例相吻合。

2.4　白术配茯苓

茯苓甘淡性平，归心、脾、肾经；白术甘苦性温，归脾、胃经。二者同用的方剂主要有五苓散、猪苓散、真武汤等11方，可见仲景善于将二者配伍运用于治疗痰饮、水湿、脾虚水停等证。二者用量大多均衡。然而，茯苓泽泻汤、茯苓戎盐汤2方中茯苓用量最大，皆为半斤；苓桂术甘汤中茯苓为君药，用至四两。随症加减时，仲景治疗心神、水湿、小便不利等症状典型者茯苓用量偏大，治疗下利、大便硬、风湿痹、养胎等白术用量稍多。

2.5　白术配黄芪

白术敛汗的使用首见于防己黄芪汤，该方主治“风湿，脉浮身重，汗出恶风”之风湿表虚证。方中黄芪1两1分，用量最重，益气固表，兼能利水，为君药；防己祛风行水，白术补气健脾祛湿，二者共为臣药，其中白术既能助防己祛湿行水，又能助黄芪益气固表；配生姜、大枣、甘草，使气强卫固、脾健湿祛，则自汗得愈。后世治疗表虚自汗之名方——玉屏风散即来源于此，只不过其加重白术、黄芪用量共至二两，防己易为防风。

3　相反相承巧运用

仲圣喜用、善用白术，并对白术的双向调节作用进行了一定的探索。双向调节作用是指某一药物既可使机体从亢进状态向正常转化，又可以使机体从低下状态向正常状态转化，最终达到“以平为期”。仲景在治疗“便硬”和“便坚”，“泄利不止”和“下多”，“小便利”和“小便不利”，“无汗”和“汗出而渴”“汗出恶风”，以及人参汤之“塞因塞用”和枳术丸之“通因通用”时，皆用到白术，可谓开中药双向调节之先河。现代药理研究[11]证实：低剂量白术煎剂对离体豚鼠回肠平滑肌收缩有较轻度的抑制效应；较大剂量的白术水煎剂则能显著加强豚鼠回肠平滑肌的收缩，并呈量-效反应关系。朱海峰等[12]认为：五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用；五苓散的利尿机制作用较钠转运系统少，主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。除此之外，仲景探索出具有双向调节作用的方药尚有人参、黄芪、桂枝、芍药等，此处不再赘述。

4　根据证候定剂量

在仲圣运用白术的30余首方剂中，用量最大的2个方剂为天雄散和当归散，分别为八两和半斤。由此可知：仲景在调养冲任督带、发挥白术利腰脐功用时，白术用量最大。其次为桂枝芍药知母汤，白术用为五两，治疗风湿历节病；理中丸方渴欲得水者白术用四两半；麻黄加术汤白术用至四两，治疗寒湿在表；附子汤证其背恶寒者白术用至四两。由此可知：仲景欲发挥白术温阳健脾燥湿的功能时，白术用量也较大。最后，在治疗诸痰饮水湿病证时，白术用量约二三两；在四时加减柴胡饮子方中，白术用为八分；五苓散中白术用为十八铢；麻黄升麻汤中白术用为八铢。由此可知：仲景在外感固护脾胃时，白术用量最少。

5　运用禁忌记心中

仲景治疗“脐上筑者”“吐多者”“腹满者”建议“去术”，《本草求真》解释为“然血燥无湿，肾间动气筑筑，燥渴便闭者忌服。谓其燥肾闭气，则其气益筑。又寒湿过甚，水满中宫者亦忌，谓其水气未决，苦不胜水，甘徒滋壅，必待肾阳培补，水气渐消，肾气安位，术始可投，此又不得不变换于中也”[13]。《药品化义》曰：“凡郁结气滞，胀闷积聚，吼喘壅塞，胃痛由火，痈疽多脓，黑瘦人气实作胀，皆宜忌用。”[14]综上可知：脘腹胀满、气滞饱闷、阴虚燥渴者应忌服白术。不得已使用者，应“辅以疏利之品，肺、胃不开，加生姜、半夏以驱浊，肝、脾不达，加砂仁、桂枝以宣郁，令其旋补而旋行，则美善而无弊矣”[15]。

笔者临证时曾诊治一位因心肌梗死行介入手术的患者，女,65岁，立秋后就诊，体格偏瘦，长期服用利尿药仍下肢水肿，近期感冒未好，纳差，时有心烦喜呕，二便尚可，舌暗、有瘀斑，苔白厚，脉濡数。辨证为邪郁少阳、湿滞脾胃证。方用柴平汤加减，处方：柴胡根24 g，黄芩9 g，潞党参15 g，法半夏9 g，陈皮9 g，苍术15 g，炒白术15 g，厚朴9 g，大枣3枚，生甘草6 g。3剂。每日1剂，水煎服。患者服药1剂未尽即口唇起泡、咽干、心慌，马上嘱其停药。笔者后来反思此病例，尽管患者舌、脉一派湿象，但应考虑心血管患者长期利尿必然伤阴，阴伤易于化燥，且发病季节为秋季，因此燥湿药一定要慎用。

6　讨　论

仲圣精研药性，临证又善于变通，仅就白术的运用而论，既对《神农本草经》等有所继承，又大胆实践，有所创新。但原文有关白术的使用记述较为分散，只第386条“方后注”为对白术使用的集中论述。后人可以加强对本条条文的学习，进一步掌握仲圣对白术的妙用。

[1]张仲景.伤寒论[M].钱超尘，郝万山整理.北京：人民卫生出版社，2005：104.

[2]杨鹏举.神农本草经校注[M].北京：学苑出版社，1998：32.

[3]张志聪.本草崇原[M].北京：中国中医药出版社，1992：3.

[4]张春荣.仲景用术小议[J].河南中医，1984，10(3)：4.

[5]孙思邈.备急千金要方校释[M].李景荣，苏礼，任娟莉校释.北京：人民卫生出版社，2005：9.

[6]张仲景.金匮要略[M].杨鹏举，侯仙明，杨延巍注释.北京：学苑出版社，2007：67.

[7]权依经.古方新用[M].北京：人民军医出版社，2009：155.

[8]张元素.张元素医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2012：87.

[9]王昂.医方集解[M].北京：中国中医药出版社，2009：333.

[10]邢学锋.麻黄-白术药对主要化学成分、药效及尿液代谢物研究[D].广州：南方医科大学，2013：79-80.

[11]马晓松，樊雪萍，陈忠，等.白术对动物胃肠运动的作用及其机制的探讨[J].中华消化杂志，1996，16(5)：261-264.

[12]朱海峰，朱同宣，朱冬霞. 五苓散的双向调节作用[J]. 时珍国医国药，1998，9(6)：542.

[13]黄宫绣.本草求真[M].北京：中国中医药出版社，1997：10.

[14]贾所学.药品化义[M].北京：中国中医药出版社，2013：61.

[15]黄元御.长沙药解[M].北京：学苑出版社，2001：16.