从肝论治磨牙症临证体会*

陈 凯 李沁菁 张苏贤 张天嵩#

1 上海市宝山区罗店镇社区卫生服务中心 上海 201908 2 上海市静安区江宁街道社区卫生服务中心 上海 200040 3 上海市静安区中心医院 上海 200040

磨牙症表现为上、下牙齿的紧咬或磨动，患者有下颔紧张感和牵张感,可以发生在睡眠状态或清醒状态。现代医学目前尚无特异性诊断和治疗方法[1]，本病目前中医药治疗相关报导亦不多。张天嵩主任中医师系首届上海市区域名医，擅长中医内科疑难杂病的诊治，对磨牙症常从肝辨治，收效颇佳，现总结如次，以飨同道。

1 探病机，肝风内动为主

夜磨牙症，古有记载，称为“齘齿”“齿齘”“咬牙”等。从其牙齿紧咬或磨动、局部骨肉紧张或牵张感来分析，为风动之象。如《诸病源候论·牙齿病诸候》“齘齿者……由血气虚，风邪客于牙车筋脉之间，故因睡眠气息喘而邪动，引其筋脉，故上下齿相磨切有声，谓之齘齿”；《幼幼集成》云“梦中咬牙者，风热也……致令相击而有声也”。而且，根据中医经络理论，肝足厥阴之脉的支脉“从目系下颊里，环唇内”，循行部位正是颌骨肌。因此，笔者认为本病之发由内风所致，源自肝阳上亢或由肝火上炎。另外，笔者临证发现本病患者多有情绪紧张、心烦易怒、失眠等症状，考虑是母（肝）病及子（心），故本病的病位以肝为主，兼及心。

2 析用药，镇潜熄风为要

根据病机分析，本病的治法重点突出“镇”和“潜”。一取石类药物，镇肝熄风；一取介类药物，咸寒沉降，收敛阴气，潜阳熄风，正如《临证指南医案》云“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或主咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。临证常重用龙骨、牡蛎、珍珠母,用量为30～60g。三者相伍，入肝经，镇肝潜阳、滋阴熄风，风消则磨牙止。需要强调的是，在应用介石类药物时，不忘顾护胃气。

本病在治肝风之余，常需兼顾肝气、肝火。肝气宜疏、宜柔、宜缓，常用药物有香附伍郁金，柴胡伍白芍，柴胡伍枳实等。肝火当辨其虚实，实者宜清宜泄，常用药物有丹皮伍栀子，菊花伍夏枯草等；虚者宜补，补法有二，一为补其本脏，多用生地、白芍、枸杞、菟丝子、牛膝、当归等；二则取“虚则补其母”之法，滋养肾阴，药用地黄、山萸肉、女贞子、龟板等。此外，考虑到本病多兼心火偏盛，在清肝火的基础上，亦需辅以镇心、清心、宁神。镇心者，用龙骨伍珍珠母；清心者，用黄连伍淡竹叶；宁神者，用石菖蒲伍郁金、百合伍生地。

3 典型病例

林某，男，14岁。2017年1月19初诊。夜间磨牙，手心多汗3年余，加重2周。患者常因学习紧张而症状加重，睡眠欠佳，纳食可，大小便调，舌质淡苔黄腻，脉滑。辨证为肝风内动，心肝火旺。治拟镇肝清肝、燮理阴阳，处方：黄芪、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、珍珠母（先煎）、茯苓、淮小麦、浮小麦各30g，神曲、淡竹叶各12g，石菖蒲、桂枝各6g，豆蔻、黄连各3g，黄芩、丹皮、防风、炙甘草各9g，白芍27g。7剂。复诊:手汗明显好转，仍有夜间磨牙、睡眠欠佳，舌质淡苔黄腻，脉滑。上方去黄芪、白芍、黄芩、丹皮、淮小麦、防风，加郁金、党参、苏梗各12g，百合27g，丹参15g，茯苓、薏苡仁各30g。14剂。三诊：偶有汗出，夜间磨牙明显好转，睡眠佳。依前方法，再进14剂。后随访，其母代诉，夜间已不闻其磨牙声。

按：患者夜间磨牙彻夜不息属肝风；手汗淋漓属心经有热，营卫失和；舌苔黄腻而脉滑为湿热内蕴之象。治疗方中重用龙骨、牡蛎、珍珠母镇肝潜阳熄风、防风搜肝风；以牡丹皮清肝，黄连、淡竹叶清心热、宁心神；桂枝、白芍调和营卫，且能柔肝；茯苓、豆蔻、黄芩、石菖蒲化中焦湿热；黄芪、浮小麦益气止汗。药证相符，故获效。药后患者汗出症状明显好转，仍有磨牙，舌苔转为薄白，湿已去其半，仍以重镇为主，再加郁金、百合、苏梗清心安神、疏肝理气。三诊，患者夜间磨牙已明显减少，仍守本法调治，其疾已瘳。