结核性葡萄膜炎1例

董国军　祁玉麟　罗维　叶河江

1　临床资料

杨斌,女,48岁,已婚,患者于2017年1月5日于成都市第三人民医院就诊,查FFA示:左眼聂上、鼻上静脉分支迂曲扩张,管壁着染,分布区片状无灌注区,后期各象限视网膜团簇状荧光素渗漏,黄斑区荧光素寄存呈花瓣样。右眼未见明显荧光素渗漏。眼部B超检查:左眼玻璃体暗区内见点絮状弱回声,后运动(+),诊断为“左眼视网膜分支静脉阻塞”“左眼葡萄膜炎”“左眼视网膜浅脱离”,具体治疗不详,患者自觉未见明显好转,12日后来我院住院治疗,入院时左眼视力0.3,眼前节无特殊,玻璃体絮状混浊,视盘色淡红,边界欠清,杯盘比=0.3,视网膜鼻上、聂上可见大量黄白色渗出,周边视网膜轻度水肿,黄斑区视网膜光反射欠清,眼压Tn。色红苔薄黄,脉细数,仔细询问病史,患者自诉1月前于成都市第三人民医院确诊为“结核病”,查24小时动态血压平均值163/94mmHg,心内科会诊诊断为高血压病,于查静滴予营养视神经、清热解毒及降血压药物等治疗,中医辨证为阴虚火旺证,予滋阴降火汤加减,生白芍15g生黄柏10g生地黄15g知母15g天花粉15g生甘草10g玄参15g连翘15g陈皮10g生白术10g茯苓30g法半夏15g车前子15g焦山楂15g鸡内金30g牡丹皮15g水煎服,日一剂,治疗1周后出院,左眼视力恢复至0.5,玻璃体混浊,视网膜渗出减少,眼底水肿减轻,患者出院后未及时复诊。2017年2月27日因左眼视力未见明显提升再次入院治疗,时左眼视力0.2～1,眼底视网膜水肿较前增高,余同前。查血、肝功及胸片正常,双眼B超:双眼玻璃体暗区内可见少量点状弱回声,后运动(+),黄斑OCT:左眼黄斑区玻璃体后皮质及视网膜前膜牵拉,视网膜水肿。予全身应用糖皮质激素抗炎,复方樟柳碱穴位注射改善眼部循环,配合针灸及中药,自备利福平喷丁胶囊、异烟肼、盐酸乙胺丁醇片抗结核,水飞蓟宾葡甲胺片保肝等治疗,治疗2周后患者视力恢复至0.3,查TC培养+干扰素释放实验:阴性(斑点数:10个-),出院后激素改为口服。4月15日复诊,左眼视力0.12,眼底大致同前,予生黄芪30g茯苓30g生甘草10g北沙参30g制黄精20g玄参15g浙贝母15g龙骨30g牡蛎30g天花粉15g丹参20g瓜蒌皮10g当归10g粉葛20g珍珠母30g防风15g水煎服,日一剂,10剂,继续激素减量治疗。5月6日复诊,左眼视力0.25,眼底视网膜水肿减轻,较少渗出,上方去天花粉、北沙参、玄参、瓜蒌皮、粉葛加豆蔻10g四制香附10g海螵鞘15g五味子15g焦山楂15g,水煎服,日一剂,10剂。5月30日复诊,患者诉汗多口干,舌质红,苔黄,脉数。左眼视力0.3,眼底无明显变化,上方去甘草、黄精、龙骨、牡蛎、豆蔻、五味子,加栀子10g决明子15g郁金15g天花粉15g车前子15g生白芍15g浮小麦30g,水煎服,日一剂,10剂。以及中成药珍青明目片、海昆化瘀片清肝明目、活血化瘀。6月22日复诊,视物较前清晰,大便干结,左眼视力0.5,眼底较前好转,上方去知母、防风、香附、天花粉、车前子、浮小麦,加粉葛20g菊花10g白术10g升麻20g珍珠母30g郁李仁15g,水煎服,日一剂,10剂。7月15日复诊,左眼视物仍模糊,大小便正常,视力0.5,上方去丹参、栀子、郁金、升麻,加墨旱莲30g女贞子15g生地黄10g玄参10g,水煎服,日一剂,10剂。8月7日复诊,左眼视力0.6,自觉视物有黑影遮挡,上方去茯苓、决明子、白芍、粉葛、菊花、郁李仁、墨旱莲、女贞子,加天花粉10g鸡内金20g龙骨30g牡蛎30g醋柴胡10g山药30g陈皮15g法半夏15g水煎服,日一剂,10剂,及中成药补精益视片滋肾明目。9月9日复诊,患者自觉视力恢复较明显,但仍有少许遮挡,左眼视力0.8,上方去浙贝母、珍珠母、生地黄、天花粉、鸡内金、龙骨、牡蛎、醋柴胡、陈皮、法夏,加麦冬15g五味子10g黄柏20g知母15g酸枣仁25g栀子15g淡豆豉15g首乌藤30g山茱萸10g磁石10g水煎服,日一剂,10剂。患者未复诊,2月后电话询问,患者自诉视力较为清晰,仅少许遮挡,余无明显不适。

2　讨论

葡萄膜炎可能与结核同时存在,但直接联系很难证明[2]。结核性葡萄膜炎是内因性葡萄膜炎的原因之一,可表现为肉芽肿性虹膜睫状体炎、多灶性脉络膜炎、慢性结核性全葡萄膜炎[3]。葡萄膜结合主要表现为:①眼底后极部灰白或黄色病灶,伴局限渗出;②散在多发性眼底候机不黄白色结节;③孤立的葡萄膜团球状结核病灶。荧光眼底血管造影:动脉期葡萄膜病灶呈早期高荧光,伴周围明显的期荧光光环,动静脉期表现为中心病灶荧光增强晚期呈高荧光[4]。本病首诊时患者因左眼视网膜分支静脉阻塞,考虑为高血压引起,但患者眼底黄白色渗出及结核病史,考虑为合并结核性葡萄膜炎,但不能确定因果关系。葡萄膜炎按部位及病症特点中医可归属于“痛神紧小”(《证治准绳》)、“瞳神干缺”(《秘传眼科龙木论》)、“云雾移睛”(《证治准绳》)、“视瞻昏渺”(《证治准绳》)、“狐惑病”(《伤寒杂病论》)等范畴。火热为标,肝胆为枢,五脏为本”是葡萄膜炎的基本病机。“肝性失柔,火热上炎”是葡萄膜炎的关键病机[5]。根据本病的发病部位及症状特点,当属“视瞻昏渺”范畴。第一次入院时根据患者舌脉及病症特点,辨证为阴虚火旺证,治疗上以滋阴降火兼以柔肝配合西药降压及抗结核药等,治疗1周后视力有所恢复。结核病致病的机理是体质虚弱,气血不足,痨虫传染所致,临床以阴虚者多见,在整个疾病演变过程中可表现气阴亏耗、阴虚火旺等特点[6]。出院时曾叮嘱患者半月后门诊复诊继续配合中药治疗,但患者个人原因,未及时复诊服用中药,故1+月后因视力下降再次入院治疗。患者出院后单纯西医抗结核药物治疗,正气耗伤较大,故此次中药予滋阴降火佐以少许益气养阴,配合针灸扶正、滋阴及穴位注射改善眼部循环等治疗,2周后视力有所提高,但仍需坚持中药调理。出院后患者坚持服用中药治疗数月,视力虽渐渐恢复,但仍有部分视物黑影遮挡,前人云“久病多虚,久病多淤”,故予成都中医药大学附属医院自制中成药“海昆化瘀片及珍青明目片”活血化瘀、清肝明目,后予补精益视片补益肝肾明目,结合中药以扶正为主,患者治疗半年余视力恢复至0.8。

根据本病病情变化特点,前期主以西药抗结核,急性期兼以激素抗炎治疗,配合中医中药降火滋阴,补肾,柔肝等扶助正气对抗西药副作用,及针灸取穴[7]精明、申脉、照海、中都、瞳子髎、列缺、三间、太阳配合太溪、涌泉、百会、肝俞、肾俞等配合中药滋阴降火、疏肝益肾。中期患者虽抗痨已有成效,但中医仍需谨守病机,注意滋阴不可太过滋腻、降火不可太过寒凉,恐其碍脾、伤阳,脾胃为水谷之海,气血生化之源,《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。……经日:虚虚实实,补不足,损有余”,故需兼以健脾益气之品,以防肝旺乘脾。《温病条辨》云:“热病救阴尤易,通阳最难”,故不可过于寒凉以防伤阳。后期多以调理正气,兼以化瘀散结为法,以丸药缓之持续服用,以达补益不伤脾、攻伐不伤正之效。本病病程较长,常反复发作,需长期坚持治疗,不可盲目认为一蹴而就。

对外肺结核的诊断通常是困难的,尤其是在眼内疾病方面[8]。并且葡萄膜炎眼底大多表现较多,且本病可出现不典型表现,眼科医生常常忽视对该疾病的诊断,故在原因不清的葡萄膜炎可多予警惕。现今西医抗结核药物部分虽疗效较快,但副作用也较明显,且对于耐药结核病疗效甚微,中医理论体系的两个基本观点是整体观和辨证论治,故配合中药辨证论治及针灸治疗以达中西医治疗结核目的,也是以后我们眼科医生进一步探讨方向。

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[2]Alvarez GG,Roth VR,Hodge W.Ocular tuberculosis:diagnostic and treatment challenges.Int J Infect Dis，2009，13:432-435.

[3]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].人民卫生出版社，2013，8(1):322-323.

[4]张铭连,杨启平,石慧君,等.结核性葡萄膜炎1例[J].中国中医眼科杂志，2002，12(2):73.

[5]毕宏生,杨振宁,张庆祥,等.葡萄膜炎中医辨证理论及治法探讨[J].山东中医药大学学报，2015，39(1):34-36.

[6]陈宗光.辨证治疗结核病化疗药物副作用 43例[J].福建中医药，2001，32(4):31-32.

[7]曾庆华,林建华.眼科针灸治疗学[M].四川科学技术出版社，1989，9(1):320.

[8]Sanghvi,Bell C,Woodhead M,et al.Presumed tuberculous uveitis:diagnosisi,management,and Outcome.Eye(lond)，2011,25(4):475-480.