谢学军教授对糖尿病视网膜病变的论治经验

莫亚　任郭廷

谢学军教授为医学博士,博士研究生导师,为第二批四川省中医药管理局学术和技术带头人,第三批四川省名中医,第三届四川省干部保健专家组成员,第五批四川省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事眼科事业30年,长期致力于糖尿病视网膜病变的基础及临床研究,对中西医结合治疗糖尿病有独到的见解,现总结如下:

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy DR)多发生于糖尿病的中、后期。DR是糖尿病最常见的微血管并发症、是糖尿病的三大慢性并发症之一,也是糖尿病眼病不可逆盲的最严重并发症,眼底常出现出血及渗出,在DR患者没有出现激光光凝治疗的指征前,中药治疗不失为一种较好的疗法,激光治疗后配合运用中药,可减轻激光副作用,促进视功能恢复。中药治疗对控制DR病程发展、出血吸收及视功能保护有积极作用。

谢学军教授在国内外率先提出“糖尿病性视网膜病变的基本病机为肝肾虚损、阴损及阳、目窍失养；本虚标实、虚实夹杂则为DR的证候特点；因虚致瘀,目络阻滞为其发展过程中的重要病机”等学术观点[1-3],此后被眼科学术界众多研究结果所证实和认同。

以上学术观点的提出根据中医理论认为十二经脉独肝脉以本经直接上连目系,输肝所收藏之精血,目系得养则功能正常。脑为髓海,髓由精生,肾主藏精,而目系“上属于脑”,故肾精充沛,则髓海丰满,目系得养,而功能正常。消渴目疾多发于糖尿病中后期,久病伤肾,精血不足,肝肾同源,消渴日久,肝肾俱虚,精血亏虚,目系失养,则视物昏朦。此外,消渴日久,久病体虚,推动无力,必血行迟缓,留滞成瘀,正如《医林改错》所云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,而成瘀血。”宋《太平圣惠方·三痟论》亦有“三痟者,……皆五脏津液枯竭,经络血涩,营卫不行,热气留滞,遂成斯疾也”的记载。上述理论也支持糖尿病视网膜病变的基本病机:肝肾虚损,目系失养,瘀血内停,阻滞目络[4]。

临床观察也证实随着糖尿病视网膜病变的发生发展,病证逐渐由阴虚-气阴两虚-阴阳两虚演变,患者全身兼瘀血表现亦随之加重;糖尿病视网膜病变的发生发展与五脏虚损相关程度依次为:肾、肝、心、脾、肺。认为肝肾虚损、阴损及阳、目窍失养是导致DR；心脾亏虚、因虚致瘀、目络阻滞是本病发生发展过程中的重要因素；本虚标实、虚实夹杂是其证候特点[1]。DR患者病证由阴虚向气阴两虚及阴阳两虚转化时患者的红细胞数、血球压积、血红蛋白含量及全血比粘度逐渐降低,还原粘度、血糖和胆固醇则逐渐升高,符合虚瘀的生化指标改变[2]。

因此DR患者治疗应滋养肝肾、填精补血、调和阴阳,为治本之法,活血化瘀、调理气血、开通玄府,以兼治其标。

1　辨证论治

谢学军教授将糖尿病视网膜病变分为燥热伤阴、气阴两虚和阴阳两虚三型[3]燥热伤阴型:临床表现燥热喜饮、形体消瘦、消谷善饥、便干溲赤,视网膜病变多为I-II期表现,舌质红、苔黄,脉弦数。治应滋阴补肾、生津明目,用知柏地黄丸加减。眼底微血管瘤较多者,加郁金、丹参、葛根、枳壳；新鲜出血加生蒲黄、旱莲草、仙鹤草、丹参；出血暗红或伴硬性渗出物,加丹参、郁金、怀牛膝、赤芍,去黄柏。

气阴两虚型:临床表现神疲乏力、气短懒言、多汗、咽干口燥、大便干燥与稀溏交替出现、五心烦热,视网膜病变多为II-IV期。舌质淡胖,少苔,脉细无力。治应滋阴补肾、益气生津,用六味地黄丸加黄芪、党参、白术。若眼底出血鲜红者,去熟地,加生地、生蒲黄、墨旱莲；若眼底出血暗红,去熟地,加赤芍、郁金、怀牛膝；若见硬性渗出及棉绒斑者可加丹参、郁金、葛根、地龙、浙贝。

阴阳两虚型:临床表现神疲乏力、面足水肿、夜尿频多、咽干口燥、心烦,视网膜病变多为IV-VI期,舌质淡,脉沉细无力。治应补益肝肾、益精明目,用驻景丸加减方加减,宜去河车粉、寒水石。若视网膜水肿者,加薏苡仁、茯苓；若视网膜见新鲜出血,可加生蒲黄、阿胶、旱莲草、仙鹤草；出血较久者,可加丹参、郁金、赤芍、葛根；渗出较多者,可加郁金、丹参、谷芽、地龙。

2　典型病例

李某,女,59岁,2016-05-12初诊

主诉:双眼视物模糊1+年,加重伴左眼黑影飘动1+周。

现病史:患者1+年前无明显诱因出现双眼视物模糊,无眼胀、眼痛,畏光、流泪等伴随症状,患者未予以重视,后症状逐渐加重,1+周前患者左眼视力明显下降并出现黑影飘动,仍无上述伴随症状,为求进一步治疗,今来我院门诊就诊。患者有糖尿病史15+年,形体偏胖,神志清楚,步入诊室,查体合作。面色淡黄、神疲乏力、五心烦热、口干、大便干稀不调,纳眠差,舌质淡,少苔,舌下血络瘀阻,脉细。

专科检查:右眼视力0.12(针孔0.3)VOS:0.02(针孔无提高);双眼眼前节未见明显异常,左眼玻璃体可见絮状漂浮物,双眼视乳头边界清,视网膜静脉扩张,右眼视网膜上可见小片状出血及棉绒斑,黄斑周围可见微动脉瘤,左眼视乳头鼻侧可见新生血管,视网膜上散在浅层及深层出血、棉绒斑及硬性渗出、黄斑区视网膜水肿,上有机化膜。

辅助检查:随机血糖:13.7mmol/L；

诊断:双眼消渴目病证属气阴两虚型

治法:滋阴补肾、益气生津、活血化瘀

中药:生地黄15g、牡丹皮15g、山药20g、茯苓20g、茺蔚子15g、生黄芪30g、党参20g、玄参15g、生蒲黄25g、白茅根15g、墨旱莲15g、郁金15g、牡蛎20g、盐知母10g、鸡血藤15g、丹参20g、益母草15g、浙贝母10每日一剂煎服,并积极控制血糖。

2016-05-19日复诊,右眼视力0.15(针孔0.4)左眼视力0.04(针孔无提高)上方基础上去白茅根,加泽兰活血利水,怀牛膝引血下行。

2016-05-26复诊,右眼视力0.3(针孔0.6)左眼视力0.1(针孔无提高),上方基础上去鸡血藤,加楮实子补肾明目利尿,葛根生津止渴,地龙通络。

血糖控制后行眼底荧光造影,并根据荧光造影结果行眼底激光治疗,治疗期间继续服用上方,眼底未再出血,后回当地继续治疗。

[1]谢学军,王明芳.糖尿病视网膜病变的病机探讨[J].中国中医眼科杂志,1995,5(2):86-88.

[2]王明芳,谢学军.糖尿病视网膜病变中医辨证与血液流变学关系初探[J].中国中医眼科杂志,1992,2(2):67-69.

[3]谢学军.中西医临床眼科学[J].北京:中国医药科技出版社，2001，07：239-243.

[4]谢学军,宋明霞,张梅,等.补肾活血中药复方对高糖及糖基化终末产物条件下视网膜Müller细胞的影响[J].中国中西医结合杂志,2015,35(6):735-740.