田理教授运用“肺心同治”法治疗变应性鼻炎病案举隅

易欣　李莉珠　田理

变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR),类属于祖国传统医学“鼻鼽”范畴。鼻鼽是以发作性鼻痒、喷嚏连作、清涕量多,鼻塞为主要特征的耳鼻喉科常见鼻病[1]。

近来AR所呈现的负性影响正日渐受到世界范围的广泛关注。变太反应性疾病如:变应性鼻炎、哮喘、湿疹等的发病率呈逐年上升态势[2]。据世界变态反应组织公布,源自30个国家的流行病学调查显示:变应性疾病患病率已高达21%。世界卫生组织据此估计全球约有6亿人罹患AR[3]。当前AR呈现出多种变应原过敏、症状持续时间长和病情严重程度高等复杂性特点,与此同时AR也可进展为哮喘等其他变应性疾病[2]。 20%～50%的AR患者合并哮喘,大于80%的变应性哮喘患者亦患有AR[4]。AR通常亦伴发其他上呼吸道疾病如:上气道咳嗽综合征、分泌性中耳炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、慢性鼻-鼻窦炎等[5]。该病缠绵难愈,给患者生活及心理各方面造成不同程度的影响,增加个人和社会经济负担。

当代医学对于AR的治疗手段丰富多样,其中以药物治疗和变应原特异性免疫治疗为主。鼻用糖皮质激素和口服抗组胺药物是《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)》推荐的一线药物。虽然部分患者能快速有效地控制症状,但仍有部分患者病情常反复发作,且糖皮质激素及抗组胺药物的耐药性及副作用也已屡见不鲜。

祖国医学在该病治疗上颇有心得且现已拥有大量的临床研究证实中药制剂对于变应性鼻炎治疗疗效确切,现举一例介绍如下。

田理教授为成都中医药大学附属医院耳鼻喉科名中医,田老总结从医30余年临床经验,创新性的提出鼻鼽其基本病机为:“肺心同病,气虚血瘀,窍络瘀阻”,治法:“肺心同治,益气活血”。异于从肺、脾、肾三脏入手论治主流。

鼻窍生理上与心肺二脏相关联。《东垣十书》提出“鼻体属肺,用属心”;《证治准绳》云“鼻属手太阴肺经,又属手少阴心经”,可知鼻与肺心通过经络相连。病理上心肺二脏不利可致鼻鼽。《内经·五脏》记:“五气入鼻藏于心肺”,“心肺有病而鼻为不利也。”《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰:“鼻为肺窍,痒为火化,心火邪热于阳明,发于鼻而痒则嚏也。”《灵枢·口问》载:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑,皆播动摇,则宗脉感,宗脉感则液道开,液道开,则泣涕出焉。”同时心肺二脏生理上相互为用,病理上相互影响。《素问·六节藏象论》载:心者,生之本,其充在血脉,开窍于舌,为阳中之太阳;肺者,气之本,开窍于鼻,为阳中之太阴。肺为华盖,居高位,开窍于鼻,又心主血脉,肺主气,气为血帅,血为气母。肺气不足,则御外无力,外邪进犯,率先受邪,导致鼻窍不利,久则致壅塞不通。“心主身之血脉”[6]。鼻鼽皆因“肺心同病”而起。肺病,肺气虚,水湿内停,发于鼻窍则为浊涕;肺气虚,亦致运血无力而瘀,瘀亦致气更虚。心病,心血虚心气不足,因心主血脉,则无以濡养鼻窍,再增肺气虚,御外不利,易感外邪,则鼽涕不止。故针对“肺心同病”这一病机,治疗上采用“肺心同治,补肺益气,活血通窍”治疗本病。

近日研究证明肺参与生物造血环节。加州大学旧金山分校研究者发表于《自然》杂志网络版,其撰文提到:研究者在小鼠身上发现,肺参与了造血过程。研究者在2PIVM(双光子活体显微成像技术,2-Photonintravital microscopy)下观察荧光鼠肺里的巨核细胞和血小板,发现肺内巨核细胞生成大量血小板,数量可达全身血小板的50%,且血小板生成速度达到每小时1千万。这一结果提示我们“肺拥有强大的造血功能”而这一新发现正同田理教授所提出的鼻鼽之:“肺心同病”、“肺心同治”不谋而合。

田理教授总结多年临床经验以“肺心同治,补肺益气,活血通窍”为总纲,以玉屏风散合通窍汤加减治疗过敏性鼻炎疗效显著。

病案举例

患者,女,42岁。患者晨起打喷嚏,10～15个/次,遇冷空气时前述症状加剧,偶伴眼痒。平素患者易感冒。专科检查:双侧下鼻甲肿胀、色苍白,双侧总鼻道见水样分泌物潴留。舌质红,苔黄,舌下脉络瘀曲,脉细。田教授辨为“肺心同病”。治以“肺心同治,补肺益气,活血通窍”为主。处方:半夏10g,陈皮10g,茯苓20g,生甘草6g,黄芪30g,黄芩10g,柴胡10g,白芷10g,川芎10g,防风10g,牡丹皮15g,茜草15g,白术15g,4 剂,一日半一剂,每日2次。7日后复诊,患者诉打喷嚏伴清涕症状较前稍减轻,流涕质粘稠,眼痒症状较前缓解,舌质红,苔黄,脉滑。睡眠欠佳。检查:双下甲不大,色仍稍淡,两侧总鼻道未见明显异常分泌物。治宜益气活血,兼清肺热。上方减防风、白术,加荆芥15g、蒲公英15g、诃子10g、路路通15g、浙贝母15g,黄芪减为20g,4付。一周后复诊,患者症状明显减轻,睡眠质量明显提高,余无特殊不适。前方去蒲公英,荆芥,继3付。患者上述症状均消失。

按:该病属中医学之鼻鼽。临床中心证候为鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻溢及/或鼻塞。方玉屏风散合通窍汤构架。玉屏风散首见于《究原方》(录自《医方类聚》卷一五〇),具有补益脾肺之气,扶正气,固护卫表之功效,治疗鼻鼽疗效确切。“通窍汤”出自《古今医鉴》第九卷,有通窍之功效。鼻鼽病机“肺心不足,窍络瘀阻”。患者素日易感冒则探知其肺气虚寒,卫外不固,腠理疏松,营卫失调,风寒异气乘虚侵袭,致宣降失调,则每遇冷空气时打喷嚏、流鼻涕症状加重。刘完素《素问玄机原病式·六气为病·火类》中写到:“鼻为肺窍,痒为火化。心火邪热,干于阳明,发于鼻而痒,则嚏也。”心病克肺,则肺气亦甚,气虚致推动无力、窍络瘀阻。表现于鼻窍则双下甲肿胀,色粘膜苍白;“心开窍于舌”,则舌下脉络瘀曲,“在体合脉”则脉细。故治从肺心入手——“肺心同治,益气活血”。

现代医学研究指出,黄芪含黄芪黄酮类、黄芪多糖、黄芪甲苷等成分,可促进抗体形成及T细胞等免疫细胞的分化成熟,还可以纠正细胞因子免疫失衡状态,从而发挥抗炎作用[7]。白术含白术内酯Ⅰ,可有效抑制炎性介质及炎性细胞因子的产生[8]。防风水煎剂对组胺所致及卵蛋白所致的过敏性疾病有保护作用[9]。牡丹皮味苦、辛,微寒,入心经,含牡丹酚、牡丹酚甙、牡丹酚原甙等化学成分,具有抗炎、抗过敏、增强免疫功能等作用[10]。

首诊方用生黄芪、生白术、生甘草、茯苓、法半夏、陈皮、防风益气利湿通窍;酒川芎、牡丹皮、白芷、生茜草活血,祛湿健脾补气;

其中黄芪为君药,可补三焦而实卫表,为玄府御风之关键,风邪御外,则无鼽涕之虑,臣以健脾温分肉,培土即以宁风之白术,取其健脾益肺气之功,再佐风药中之润剂--防风,上清头面七窍,通窍止鼽,川芎、白芷既可活血以逐窍络瘀阻,助心行血,又可活血通窍,以消鼻部痒痛不适,再配以牡丹皮,凉血活血,活血无过热之忧。《景岳全书·卷二十七·鼻证》“火之微者,多近上焦,出自心肺,宜清化饮”,故添黄芩以清上焦心肺之热;竹叶柴胡载药上行,使效用直达鼻窍,共奏“肺心同治,益气活血”之功。二诊时,患者打喷嚏、气虚等症状较前缓解,此时正气已扶,所谓“正气存内,邪不可干”,藩篱固则邪无可乘之机,疾病处于向愈阶段,此时当以“通窍化浊”为主,故去防风、白术,减黄芪为20g,由于涕质稍稠加生荆芥、蒲公英、路路通、诃子、浙贝母以通窍润燥,收敛肺气。三诊

时患者已基本告愈,则前方继续巩固治疗,以固护正气、预防复发。田教授遵循鼻鼽“肺心同病”特点,以“肺心同治,益气活血”为治则,通过玉屏风散合通窍汤随证加减疗效确切。

结合临床经验田教授还常增配以下中药协同治疗。1.兼气滞者,可增配竹叶柴胡、酒白芍等,竹叶柴胡疏肝解郁(以小剂量为宜,临床常用10g),酒白芍柔肝缓急。2.兼热扰者,可复配清凉药味:鱼腥草、淡竹叶等,鱼腥草善除肺热,化脓浊;淡竹叶擅清心火,“心经火热移小肠”引心热从小便而出,积滞热邪有出处。3.兼湿蕴者,可增添酒藿香、薏苡仁等以凑除湿之功。

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