中西医结合治疗顽固性周围神经性面瘫1例

范海梅　李翔

1　临床资料

患者:苟某,女,24岁,四川人。患者2+月前突然出现左侧面部麻木、闭眼不佳、嘴角右歪(发病1周前有鼻塞、耳鸣等症状),予电针治疗后稍好转。1+月前(2017-01-04,产后第4天)上述症状加重,再次予电针无效。产后1周(2017-1-10)停止哺乳后予甲钴胺及地塞米松口服等,症状有所减轻。1周前(2017-1-30),面瘫再次加重,伴左侧胸背部及前臂开始出现带状疱疹,予阿昔洛韦口服面瘫症状未见好转,遂于我院就诊收住入院。入院症见:左眼睑闭合不全,左侧鼻唇沟消失,嘴角向右歪斜,左侧面部紧张感、麻木不适,时有耳鸣,口臭口腻,纳眠尚可,小便正常,大便时干时稀,舌质红有齿痕,苔黄根腻,脉弦。眼科检查:VOD1.2,VOS 1.0,右眼角膜下方散在点状染色,左眼睑闭合不全、下方露白6mm,角膜下方弥漫性点片状染色,余无特殊。辅助检查:体液免疫:免疫球蛋白G 20.7g/L;细胞免疫:T抑制淋巴细胞46%、(T辅助/T抑制)比值0.65;自身免疫抗体谱:抗SSB抗体阳性(+++)、抗重组RO-52抗体阳性(+++)、抗SSA抗体阳性(+++)、抗核抗体(IIF法)阳性(+),核颗粒型>1:32,核仁型>1000,胞浆颗粒型1:32。诊断:中医:①左眼聚星障(西医:“左眼暴露性角膜炎”),②左侧面瘫(西医:“左侧面神经炎”),3.蛇串疮(西医:“带状疱疹”)。中医辨证为湿热内蕴证,治以清热利湿、祛风通络止痉,方选三仁汤合牵正散加减。其他治疗:更昔洛韦、地塞米松、舒血宁、胞磷胆碱静滴,蒿芩化湿口服液口服,更昔洛韦眼用凝胶、重组人表皮生长因子滴眼液、小牛血滴眼,中药眼部熏蒸,揿针(左太阳、攒竹、鱼腰、迎香、地仓),普通针刺(百会,上星,双翳明、听宫、太阳、合谷、四白)。

第3日(2017-02-08):予复方樟柳碱注射液2ml左颞浅动脉旁(太阳穴)及左翳风穴穴位注射(每个部位各1ml),注射后患者自觉面部紧绷感减轻,未出现任何不适症状。遂每日穴位注射1次复方樟柳碱注射液。

第5日(2017-02-10):眼症同前。加白芍总苷、胸腺肽胶囊口服。

第7日(2017-02-12):左眼眼睑闭合不全、下方露白约4mm,面部麻木减轻,紧绷感较前轻松,舌体活动更为灵活。地塞米松10mg减为5mg。

第11日(2017-02-16):左眼眼睑闭合不全减轻为下方露白约3mm,左侧面部开始有较浅鼻唇沟。地塞米松5mg减为2.5mg。

第19日(2017-02-24):左眼眼睑闭合不全减轻为下方露白约2.5mm,左侧面部口周肌肉轻微运动,鼻唇沟较前进一步加深,嘴唇向右歪斜明显减轻。停地塞米松静滴,改为泼尼松片30mg口服、每周递减1片(5mg),停更昔洛韦静滴,改为阿昔洛韦口服。

第22日(2017-02-27):眼症同前。复方樟柳碱左侧太阳穴及翳风穴注射改为左侧鱼腰穴及翳风穴注射。

第30日(2017-03-07):左眼眼睑闭合不全、下方露白约1-2mm,开始出现额纹,能轻微抬眉。

第38日(2017-03-15):左侧眼睑闭合不全已经改善为下方露白仅0.5mm(中药眼部熏蒸及樟柳碱注射后可完全闭合约半小时),鼻唇沟基本正常,左侧面部肌肉运动有力,嘴唇向右歪斜不明显。改复方樟柳碱注射左侧鱼腰、太阳为攒竹、翳风。

第45日(2017-3-22):左眼眼睑闭合不全、下方露白明显减轻为仅0.2～0.3mm。中药眼部熏蒸及复方樟柳碱穴位注射后半小时内可完全闭合,皱眉抬额功能较前更加灵活。

第51日(2017-03-28):左眼眼睑已能完全闭合,左侧面部活动基本自如,嘴唇向右歪斜不明显,鼻唇沟深浅及皱眉抬额基本恢复正常,双眼角膜染色(-)。治愈出院。

随访7月(2017-10-08):患者出院后一直左眼眼睑能完全闭合,面部活动自如,嘴唇正位无歪斜,鼻唇沟正常,可随意喝水、咀嚼、吹口哨、皱额、抬眉、微笑等。

2　讨论

面神经由支配面部表情肌的运动神经纤维和中间神经两部分组成,面神经核及面神经病损所引起的面瘫称周围性面瘫[1]。周围性面瘫又名周围性面神经炎,以皱额抬眉不能、额纹消失、无偏瘫症状而有别于中枢性面瘫,常表现为额纹消失、不能皱眉、眼睑闭合不全、鼻唇沟消失、口角歪斜,多出现于受凉感冒后或机体免疫力低下时,中年女性多见。目前认为该病多因病毒感染和微循环障碍使神经鞘膜水肿,面神经受压缺血缺氧而发生神经功能受损致相应神经支配的肌群功能障碍[2]。常予糖皮质激素减轻面神经水肿,扩血管药物改善局部微循环,维生素B营养神经及抗病毒等治疗。但若治不及时,失治误治,或本身面神经受损较重,神经受损部位较深,迁徙超过2个月尚未痊愈,可变成顽固性面瘫[3]。顽固性面瘫常有眼睑闭合不全、暴露性角膜炎等后遗症,治疗棘手,属疑难病。

本病中医称之为“口僻”、“口眼歪斜”、“吊线风”,多因脉络空虚,风寒之邪乘虚侵袭面部阳明、少阳、太阳经脉,使气血运行受阻,经筋失养,筋肌纵缓不收而发病[4]。治疗上常辨证论治基础上配合中药外敷、针刺、电针、艾灸、推拿、透刺放血、剌络拔罐、埋线、穴位注射、中药熏蒸等[5]。

复方樟柳碱(compound anisoine,CA)是氢溴酸樟柳碱和普鲁卡因的复方制剂,是近年来眼科治疗缺血性眼病的新星。其主要的药理作用是:(1)调整眼部植物神经活性;(2)恢复血管舒缩运动功能;(3)稳定眼缺血时血管活性物质于正常水平;(4)抗氧化作用;(5)抑制炎症、抑制纤维增生,促进出血、水肿、渗出、机化吸收;(6)扩张血管。临床上主要用于治疗:缺血性视神经病变、视网膜动静脉阻塞等缺血性眼病,视网膜或视神经挫伤,外伤性视神经麻痹,视神经萎缩,弱视,眶上神经痛,眼肌麻痹,眼睑痉挛,糖尿病性视网膜病变,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,视网膜光损伤,玻璃体积血,青光眼术后视功能等[6],但国内外应用复方樟柳碱治疗周围性面瘫的报道仅1例(复方樟柳碱注射太阳、翳风)[7]。本案应用复方樟柳碱注射液(左太阳、翳风、攒竹、鱼腰)注射治疗顽固性周围性面瘫取得良好效果,其机制可能与复方樟柳碱加速恢复面神经缺血区血管活性物质的正常水平,缓解血管的痉挛,改善血流的供应,促进损伤的神经功能的恢复机制有关。太阳穴为经外奇穴,刺之能疏通面部之经脉,且有丰富的自主神经末梢可反射地调整大脑皮质兴奋与抑制的动态平衡,从而改善自主神经的功能,使微血管的舒缩功能恢复常态。而翳风穴是面神经从茎乳孔出颅之处,此处穴位注射可使面神经缺血、周围组织水肿在短时间减轻或消失,减轻或解除了面神经的局部压迫,改善局部血液循环,使面神经的功能恢复正常状态[7]。攒竹穴为足太阳膀胱经腧穴,而膀胱经主治头面五官诸病,解剖位置为目内眦直上眉头凹陷中,内有额肌及皱眉肌,布有额神经内侧支,故选用此穴注射[8]。鱼腰穴为经外奇穴,内部有眶上神经、面神经分支及眶上动静脉外侧支,在此处注射复方樟柳碱可使药物直接作用于面神经。

本病案患者正值孕产期,机体免疫力、抵抗力低下,反复病毒感染而成顽固性面瘫。故治疗予糖皮质激素地塞米松减轻面神经水肿,更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒,舒血宁改善微循环,胞磷胆碱营养神经,白芍总苷及胸腺肽增强机体免疫力,重组人表

皮生长因子滴眼液及小牛血眼用凝胶修复长期暴露的角膜上皮。

中医上患者孕产期多虚多瘀、脾肾亏虚,风寒之邪侵袭面部经脉,气血运行受阻,筋脉失养,筋肌纵缓不收故发为“口僻”,而脾肾两亏,水湿不运,日久化热则为湿热,湿性粘滞故缠绵难愈。故辨证为湿热内蕴证,治以三仁汤合牵正散清热利湿、祛风通络,口服院内制剂蒿芩化湿口服液增强清湿热,再辅以普通针刺、揿针、中药眼部熏蒸以疏导经络、行气活血。

综上所述,采用中西医结合治疗顽固性面瘫,取得良好效果,尤其是复方樟柳碱穴位注射(太阳穴、翳风穴、攒竹穴、鱼腰穴)可以作为今后治疗顽固性面瘫的方法,加以推广应用,故特此报道。

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