中医不寐五脏论治的因机证治

周美伶，张星平,2*，安艳丽(.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 800；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 80000；.新疆医科大学第一附属医院,新疆 乌鲁木齐 80054)

现代医学中的“失眠症”隶属中医“不寐”范畴，指患者对其睡眠质量不满足及白天生理功能受影响的一种主观体验，该病具有迁延不愈和复发率高等特点。入睡困难，或轻浅易寤，或多梦，或早醒，或醒后不易入睡, 或睡前思维活跃，甚者彻夜不眠为其主要临床表现，该病易引起抑郁、焦虑和易怒的情绪[1]，并产生注意力不集中，记忆力下降、头昏乏力等妨碍日常活动的症状。据统计，全球患失眠的人群已达到30%[2]。随着不寐发病率的日渐增加，研究不寐病的文献屡见报道，现本文兹从不寐的五脏发病、辨证分型和治疗等角度予以综述。

1 不寐的五脏病因病机

《类经·不得卧》云：“凡五脏受伤，皆能使卧不安”。中医藏象理论是研究不寐的基础，五脏功能失调是导致不寐的主要原因，因而，从五脏来探讨不寐的病因病机，对研究不寐具有重要意义。

1.1 从心谈不寐的发病

《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心为君主之官，五脏六腑之统帅，不仅主宰人体的生理与心理活动，还主宰着各脏腑间的协调关系，心的功能失调，不仅破坏各脏腑间的平衡关系，且易引邪入内而发不寐。蔡向红[3]认为不寐的病机与脏腑功能失调、气血阴阳失衡所致的心神失养有关，且认为在病理上心火不足、心阳不振、心火怫郁、相火煽动、心火扰动心神均可影响睡眠，导致不寐。严石林等[4]认为不寐是由于心的阴阳气血诸虚不足，或火热痰浊瘀等邪干扰，或肝胃脾肾等脏腑疾病的相兼或传遍所致的心神失调、阳不入阴、神不守舍而发。黄曼[5]认为不寐的病机可分虚实，心脾两虚、心虚胆怯和阴虚火旺导致的心神失养之不寐为虚；心火炽盛与痰热内扰导致的心神不安之不寐为实，心主神明功能紊乱是其主要病机的关键所在。李亚金等[6]认为心神失养、邪扰心神导致的神不安舍于心是心不藏神不寐的主要病机，心气虚损、心血不足、心阴不足、心阳亏虚是导致心神失养的关键因素，心火过盛、痰阻于心、心血瘀阻是造成心神不安的主要病理产物。

1.2 从肝谈不寐的发病

肝主疏泄情志，七情发病，首推肝郁。在不寐患者中，因情志致病者不占少数，如《症因脉治·不得卧论》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。刘罗冀等[7]认为肝之疏泄太过，情绪过激易发不寐，肝之藏血功能失调，阴血不足，魂无所居亦可导致失眠。张叶青等[8]认为肝实、肝虚均可病发不寐，肝实证有肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、痰热内扰、瘀血内停，肝虚证有阴虚火旺和肝血亏虚。温小鹏[9]认为不寐的发病与肝的功能失调密切相关，如肝郁气结、疏泄不利，肝气亢逆、疏泄太过，肝火亢盛、灼伤血络，迫血妄行均可发为不寐。张星平等[10]认为肝阴不足、肝血内虚、肝阳亢盛、肝气横逆、肝火旺盛、肝经瘀血扰动肝魂，可令肝魂不安于舍而夜寐梦多，导致睡眠质量下降。

1.3 从脾谈不寐的发病

《周慎斋遗书》曰：“凡饮食入胃，全赖脾气运之，其精气上行于肺，化为津液，肺复降下，四布入心、入脾、入肝为血，入肾为精；其浊者入于脐下之幽门、转于小肠，达于大肠，会于阑门，糟粕出于广肠。津液泌于膀胱……”。脾居中焦，通上连下，为水谷代谢的中流砥柱，赵素丽等[11]认为，脾虚则气血阴阳俱损，最终可致神失所养而病发不寐。脾在志为思，随着社会经济的发展，生活节奏的加快，工作压力的增加，易使人思虑过度，所思不遂，影响机体功能的正常活动，故临床多见失眠、心悸等症状，持此观点的有李氏[12]。中焦脾胃乃气机升降之枢，张敏等[13]认为脾之转输功能失常，阴阳出入的道路不畅，最终可致阴阳失交而发不寐。脾运不利而水谷精微停滞失运，变生痰浊，扰意不安可生不寐，持此观点的有张氏[14]。

1.4 从肺谈不寐的发病

肺主气司呼吸，《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”。肺的功能是否正常决定气的功能能否正常运行。肺气调畅，人的精神情志活动如常，故能寐；若肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽、气喘，呼多吸少，则神被邪扰而不能寐，持此观点的有张氏、黎氏等[15]。曾凡玉等[16]认为肺气不足或邪扰肺络均能导致卫气营血生成减少或者运行失常，不能完善昼夜寤寐的变化，阳不入于阴而病发不寐。孔令娟等[17]认为不寐的论治应从肺之虚实两方面切入：因痰浊阻肺而搅扰于魄所致的不寐为实证；因肺阴不足而失养于魄引发的不寐为虚证。魏小东等[18]认为阴、阳、气、血、痰、瘀、寒、热等可令魄不安舍于肺而不寐，痰湿蕴肺、痰瘀阻肺、肺阴不足与肺气不足是肺不藏魄不寐的主要致病因素。

1.5 从肾谈不寐的发病

肾藏精，《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾精是人体生命活动的根本，且为肾阴肾阳提供物质基础；肾阳温蕴脏腑，为机体功能活动提供动力；肾阴濡养脏腑，为人体活动提供营养物质。肾精充盛，肾阴肾阳平衡，则五脏得养，动力有源，脏腑和调，睡眠安和。常学辉等[19]认为不寐与肾阴亏损有关，肾水不足，一不能滋养肝肾，使肝血不充，肝阳不制，肝火上炎扰动魂神；二不能承于心，使心阳失潜，心火独亢上扰神明，以上由肾阴不足导致的两种情况均可引发失眠。巨晓绒等[20]认为肾阴虚则水不制火，致心火独亢上扰清窍可发不寐；肾阳虚不能启真水上交于心，使心神失养可致不寐，或肾阳衰于下，君火旺于上，形成上热下寒之不寐。张星平等[21]认为肾脏阴、阳、精、气的虚损，均能引起肾不藏志而发不寐，志不安舍于肾是肾不藏志不寐的核心病机。

2 辨证分型

《景岳全书》[22]中将不寐病分为虚实二证，认为有邪者多为实证；阴虚血虚导致的阴阳不交或血不养神者多为虚证。唐晴等[23]认为中医不寐分为以下五个证型：心脾两虚型、阴虚火旺型、心胆气虚型、痰热内扰型、肝郁化火型。王振[24]将不寐分为外感邪热、五志化火、痰热内扰、瘀血内阻、饮食积滞、阴虚火旺、心脾两虚7型。王翘楚[25]依照中医辨证将不寐分为肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火、肝郁犯胃、肝郁犯心、肝亢肾虚6型。龚少愚[26]将不寐分为血郁肝旺、痰火扰心、心脾两虚、气郁血瘀4型。张星平[27]教授根据不寐主证不同临床表现与五脏的关系将其分为五类，分属五脏：病在心者典型症状为入寐唯艰，甚则彻夜不眠；病在肝者典型症状为梦扰纷纭，或梦多、或梦呓、或梦魇、或梦游而致睡眠质量下降；病在脾者典型症状为寐前思虑纷纭而令人迟寐，甚至不寐；病在肺者典型症状为夜寐轻浅、易寤或频寤；病在肾者典型症状为夜寐早寤；其病机为气、血、痰、瘀、寒、热等各种原因导致的五神(神、魂、意、魄、志)不安舍于五脏(心、肝、脾、肺、肾)。

3 不寐的五脏治疗

3.1 从心论不寐的治疗

徐姣等[28]研究加味温胆汤治疗痰热扰心型失眠的临床疗效评价，将30例痰热扰心型失眠患者予加味温胆汤连续口服28天，比较治疗前后的匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分变化P<0.01，且临床总有效率为83.3%，结果显示此方治疗痰热扰心型失眠疗效确切。郑世飞[29]观察天王补心丹加减治疗心阴虚型失眠的临床疗效，将100例心阴虚型失眠症患者随机分成观察组50例和对照组50例，6周治疗后，观察组的愈显率明显高于对照组P<0.05，差异有统计学意义。

3.2 从肝论不寐的治疗

张卓铭等[30]观察酸枣仁汤加味治疗肝阴亏虚型失眠的临床疗效，将80例肝阴亏虚型失眠患者随机分成治疗组40例和对照组40例，治疗3个月后，予酸枣仁汤加味口服的观察组总有效率高于予地西泮口服的治疗组(P<0.05)，差异有统计学意义，并且观察组未有任何不良反应发生。王翌[31]探讨滋阴疏肝安神方治疗阴虚肝郁型失眠的临床疗效，将符合标准的60例患者随机分成治疗组(服用滋阴疏肝安神方)30例和对照组(服用百乐眠胶囊)30例，两组均连续治疗1个月后，评价疗效结果显示治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率70.00%，两组对比P<0.05，差异明显。王丽珠[32]采用自拟柴枣汤为基本方加减治疗肝郁血虚型不寐，1剂/2 d，水煎日服2次，且嘱患者分别在午休及晚上临睡前服用，2周为1疗程，结果在46例患者中，临床总有效率为89.1%，疗效显著。

3.3 从脾论不寐的治疗

麦嘉泳等[33]以补中益气汤治疗脾胃气虚型不寐患者41例，结果显示所有研究对象口服补中益气汤治疗2周后的主观疗效评价有效率为78.0%，疗效显著。毛珺[34]探索基于“思伤脾”治疗考前焦虑性失眠的临床疗效，将60例符合标准的患者随机分成治疗组30例和对照组30例，两组同时治疗3周后，与治疗前相比匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分和考试焦虑量表(TAS)评分均减分明显(PPSQI<0.05，PTAS<0.01)，两组间治疗后比较P>0.05，予耳穴压豆和归脾汤治疗的治疗组未出现过任何不良反应，予艾司唑仑片睡前口服的对照组有记忆力下降、头晕、乏力等不良反应发生，因此对于考前焦虑性失眠，中医治疗具有绝对优势。茂文[35]探讨运脾化痰法治疗失眠32例的疗效观察，予符合纳入标准的门诊患者午休及晚上睡觉前半小时口服温胆汤(水煎2次，日1剂，分2次温服)，治疗2周后，总有效率93.75%，疗效显著。

3.4 从肺论不寐的治疗

聂川朔[36]观察中医辨证分型治疗夜间久咳不寐疗效，将86例患者随机分成对照组43例和治疗组43例，对照组予咳特灵、枇杷止咳胶囊、川贝枇杷露口服，治疗组肺燥阴虚者予去燥化痰方煎汁温服，痰湿阻肺者予二陈汤合三子养亲汤煎汁温服，肝火犯肺者予自拟方口服，两组连续治疗1周后，对照组总有效率86.00%，治疗组总有效率97.70%，治疗组的疗效优于对照组(P<0.05)。王群[37]探讨中药熏洗治疗慢性阻塞性肺病失眠患者临床疗效，将80例缓解期慢阻肺患者随机分为治疗组40例和对照组40例，且所有患者均无服用镇静药物史。对照组予常规平喘化痰治疗，治疗组在此基础上加用中药熏洗，1周1疗程，治疗3疗程后，治疗组PSQI评分与治疗前比较P<0.05，差异明显，对照组治疗前后PSQI评分比较P>0.05，差异无统计学意义。

3.5 从肾论不寐的治疗

胡昕等[38]采用大补元煎加味治疗肾阴虚型不寐患者，予112例肾阴虚型不寐患者口服大补元煎加味(水煎日1剂，分两次于午后及睡前服用)，连续治疗3个月后，总有效率94.64%，疗效显著。范晓玲等[39]使用扶阳灸火配合足疗治疗肾阳虚失眠患者90例，观察其疗效，所有研究对象随机分为研究组45例和对照组45例，对照组仅采用足疗法，研究组在此基础上加用扶阳灸火治疗，经过10周的治疗，研究组PSQI评分指数明显低于对照组P<0.05，结果论证扶阳灸火配合足疗治疗肾阳虚失眠患者疗效确切。

4 结语

综上可知，中医治疗不寐病具有方法多样，疗效确切，不良反应少等优势，尤其方剂汤药内服治疗效果更为突出，有文献记载无论古方、自拟方等治疗不寐，临床有效率大都在90%以上[40]，但是对于不寐病的中医诊断与分型，各路医家众说纷纭，思想各异，切入角度不同，疗效判定标准不一，从而导致良好的疗效难以被后世医家重复运用，阻碍不寐病中医治疗的推广与传承。导师张星平教授在“五脏藏神”理论指导下，总结前人及后世医家经验的基础上提出中医不寐五神分型诊断法[41]，此法根据患者的单一主诉症状能够精准快速地确定不寐的发病部位，同时患者的单一主诉也决定着中医不寐的病位诊断分型，这样辨证不易受中医师个体学术倾向差异的影响，客观性强，简洁明了，易于在临床中反复操作运用，目前此法在临床运用中已取得一定的成效，希望日后经过大量的临床实践与应用，能够进一步验证其客观性、可行性，为中医不寐辨证理论的发展提供一定的可靠依据，以便提高中医治疗不寐的临床疗效。

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