临床药师对妊娠期多形红斑伴低钾血症患者的药学监护

赵 路，李军珂，姚 尧

(郑州市妇幼保健院药剂科，河南 郑州 450003)

多形红斑(erythema multiforma，EM)为急性自限性炎症性皮肤病，常伴发黏膜损害，皮疹呈多形性，典型损害为靶形或虹膜状红斑[1]。其发病原因主要为感染、内脏疾病、应用药物、接触放射线、寒冷及日晒等[2]。复方甘草酸苷注射液是临床治疗慢性肝病和改善肝功能异常的常用药物，也常用于湿疹、皮炎及荨麻疹等的治疗[3-4]。现分析妊娠期多形红斑伴低钾血症患者的治疗过程，探讨临床药师的作用，报告如下。

1 病例资料

某女性患者，37岁，身高162 cm，体质量75 kg，体质量指数28.58 kg/m2，因“妊娠37+5周，第1胎0产，发热1 d”于2017年1月9日入院待产。患者妊娠35周时出现全身皮肤湿疹，未进行治疗。妊娠36+5周时，自觉发热，遂入院，予抗感染治疗后体温正常出院。出院后第4日，再次发热，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹胀，无阴道流血流液；急诊产检，胎心监护无刺激试验有反应型，拟以“妊娠37+5周，第1胎0产；发热原因待查：呼吸道感染？”收入院。

2 主要治疗过程及药学监护

入院体格检查：体温38.7 ℃，脉搏116次/min，呼吸20次/min，血压(收缩压/舒张压)132/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺(-)，左腿根部红肿、触痛(+)、皮温高。血常规检查：白细胞计数25.8×109/L，中性粒细胞百分比93%；C反应蛋白47 mg/L；降钙素原0.1 ng/ml。电解质检查：K+浓度3.3 mmol/L，其余指标基本正常。给予盐酸头孢替安1.0 g，1日2次，静脉注射，甲硝唑葡萄糖注射液0.5 g(首剂加倍)，1日3次，静脉注射，联合抗感染治疗；氯化钾注射液2.5 g，1日1次，静脉滴注，补钾治疗。因考虑胎儿宫内感染可能，于2017年1月10日行急诊剖宫产术，术中出血1 200 ml，予输血治疗。术后请皮肤科医师会诊，修正诊断为多形红斑，建议予盐酸西替利嗪片10 mg，1日1次，口服；复方甘草酸苷注射液100 ml，1日1次，静脉滴注；炉甘石洗剂10 ml，1日2次，外用对症治疗，抗感染治疗方案不变。术后第2日，复查电解质：K+浓度2.9 mmol/L；血压132/71 mm Hg。临床药师追问患者用药情况：当日0:20、11:00分别静脉滴注复方甘草酸苷注射液100 ml。临床药师怀疑低钾血症与复方甘草酸苷注射液用药间隔短有关，建议立即停用复方甘草酸苷注射液，并予氯化钾缓释片0.5 g，1日3次，口服；氯化钾注射液4.5 g，1日1次，静脉滴注，纠正低钾血症，临床医师采纳。术后第4日，患者进食可，临床药师建议停用氯化钾注射液，调整为氯化钾缓释片1.0 g，1日3次，口服，临床医师采纳，2 d后复查K+浓度为3.5 mmol/L。术后第8日，患者感染控制，K+浓度已恢复正常，再次予复方甘草酸苷注射液100 ml，1日1次，静脉滴注；盐酸西替利嗪片10 mg，1日1次，口服，治疗多形红斑。术后第11日，患者皮疹已较前好转，左大腿内侧红色硬块范围缩小，故停用盐酸西替利嗪片，调整治疗方案为醋酸泼尼松片10 mg，1日3次，口服。术后第14日，患者一般情况可，生命体征平稳，皮疹色素沉着，左大腿内侧暗红色硬块范围缩小，实验室检查结果无特殊情况，停用醋酸泼尼松片，予以出院。

3 讨论

该案例中，患者确诊为多形红斑，给予复方甘草酸苷注射液治疗。该药长期或大剂量应用可导致血清K+浓度降低，而该患者入院时伴低钾血症，故结合患者病情,从合理用药及如何纠正低钾血症两方面进行用药分析。

3.1 复方甘草酸苷注射液治疗多形红斑

复方甘草酸苷注射液的说明书用量为，成人通常1日1次，5～20 ml静脉注射，可依据年龄、症状适当增减；慢性肝病可1日1次，40～60 ml静脉注射或者静脉滴注,可依据年龄、症状适当增减，增量时用药剂量限度为1日100 ml。临床药师查阅相关文献，发现目前临床应用复方甘草酸苷注射液治疗皮肤炎症反应时有给予10 ml的报道[5]，但多采用40 ml[6]。目前尚无权威资料对治疗皮疹时的最大剂量做出限定，故皮肤科医师根据患者病情，给予该药说明书中提及的最大给药剂量(100 ml)。

该药的说明书中指出，其重要不良反应有休克、过敏性休克、过敏样症状及假性醛固酮症。大剂量用药所致不良反应主要与其药理作用相关，即活性物质甘草酸在体内被葡萄糖苷酶水解后形成2个非对称异构体18α体和18β体甘草次酸，其中β甘草次酸化学结构与类固醇环结构相似，其与肝脏δ4-5β-还原酶亲和力强，可抑制醛固酮的灭活；当大剂量或长期连续使用时，造成体内醛固酮增多而出现低钾血症、血压上升、钠及体液潴留、浮肿和体质量增加等假性醛固酮增多症[7-8]。张美玲[9]统计了1995—2010年国内公开发表的复方甘草酸苷注射液致药品不良反应的报道，结果发现，用药2周后发生的药品不良反应病例数占总病例数的33.33%，其表现以低钾血症、高血压及假性醛固酮增多症为主。高贵元等[3]对2010—2015年复方甘草酸苷致药品不良反应报道进行分析，结果发现，全身性损害占24.71%，低钾血症、尿色改变等占8.24%。该患者入院时K+浓度为3.3 mmol/L，属于轻度低钾血症，入院后静脉摄入氯化钾2.5 g/d，用药2 d后复查K+浓度较前更低(2.9 mmol/L)，临床药师怀疑低钾血症与复方甘草酸苷注射液用药间隔较短有关。

3.2 纠正低钾血症

临床药师综合患者情况对低钾血症的原因进行分析：(1)有呕吐症状，食欲不佳，进食少造成胃肠失钾；(2)低钾血症是复方甘草酸苷的用药禁忌证，而该患者在低钾状态下使用该药，有加重低钾血症的可能；(3)不足12 h内复方甘草酸苷注射液的总用量达200 ml，超过说明书推荐的安全剂量，增加了不良反应的发生风险。故临床药师考虑患者低钾血症加重可能为复方甘草酸苷注射液引发，建议在停用该药的情况下，增加补钾量，在患者进食尚可的情况下，可逐渐停用静脉补钾，增加口服剂量直至低钾血症被纠正，最终患者痊愈出院。

目前，补钾的途径包括口服和静脉给药。其中，口服给药是轻度低钾血症患者的首选治疗方式，以氯化钾为首选，宜将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中，餐后口服，以减少对胃肠道的刺激，也可选用氯化钾控释片等[10]。该患者入院时有呕吐症状，故首选静脉给药为合理。为保证患者血K+浓度维持在正常水平，保证出入量的平衡，在低钾血症加重且呕吐症状已缓解的情况下，临床药师建议保持静脉补钾量不变，逐渐增加口服补钾量。同时，基于“维持水电平衡”原则，临床药师以成人每日需钾3～4 g(75～100 mmol，相当于氯化钾5.7～7.6 g)的理论值为切入点[11]，补充氯化钾注射液和氯化钾缓释片，以维持正常的血清K+浓度。临床医师采纳该建议，调整治疗方案，给予氯化钾缓释片0.5 g，1日3次，口服；氯化钾注射液4.5 g，1日1次，静脉滴注(即氯化钾6 g/d)。治疗3、5 d后复查K+浓度为3.2、3.5 mmol/L，后继续监测K+浓度，调整治疗方案，最终患者低钾血症被纠正，痊愈出院。期间临床药师积极向医患进行用药宣教，讲解补钾的重要性和必要性，以提高患者认知度和配合度：(1)治疗过程中监测肾功能、心电图和K+离子浓度，保证尿量>700 ml/d或尿量>30 ml/h，以防高钾血症[12]。(2)氯化钾注射液说明书明确规定，补钾速度不超过10 mmol/h。《内科学》建议补钾速度以20～40 mmol/h为宜，不宜>50～60 mmol/h[10]，故应密切关注滴注速度。(3)研究结果显示，K+可强烈刺激血管壁，兴奋相应神经，引起血管收缩，甚至痉挛[13]，故静脉补钾多会出现疼痛感。临床药师更倾向于药品说明书的用法，并告知护士氯化钾注射液1.5 g应置于500 ml溶剂中，且滴注时间≥2 h。

综上所述，妊娠期妇女可能出现多种并发症，病情相对复杂，可能需要其他科室临床医师协助诊疗。临床药师应利用专业优势，积极协助临床药师制订和完善治疗方案，加强与医师及护士的交流合作，促进临床合理用药。

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