五龙散外敷治疗肝硬化合并急性痛风性关节炎1例*

周轶群，王 鑫，濮菊芳

(江苏省苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215101)

腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一，参考目前欧洲和美国最新的诊疗指南[1～2]，针对肝硬化腹水的治疗，常需要运用呋塞米等利尿剂，但较长时间较大剂量使用易导致血尿酸的升高，从而继发痛风急性发作[3]，给患者带来较大痛苦。由于肝硬化患者肝脏功能较差，口服相关对症药物较易出现不良反应，尤其是秋水仙碱有明确的肝损机制，特别是容易引起严重的肝内胆汁瘀积[4]。故笔者运用乌龙散外敷治疗肝硬化合并急性痛风性关节炎1例，现报道如下。

1 病例介绍

周××，男，63岁。2017年5月5日，患者主诉以“腹胀纳差加重1周”住院治疗。患者既往有肝硬化病史5 a余。入院后测腹围90 cm；腹腔B超示腹腔积液，可见游离液性暗区，前后径为：肝肾间隙0.6、右侧腹4.9、盆腔6.7、左侧腹3.6；查血尿酸示327.6 μmol/L。入院诊断：中医诊断：鼓胀(水湿内停证)；西医诊断：肝硬化失代偿期(酒精肝与慢性乙肝重叠)，腹腔积液。治疗上予以呋塞米20 mg,1 d 1次静注利尿消肿以及保肝降酶等对症治疗。考虑到患者腹水消散较慢，于5月11日将呋塞米加量为20 mg,1 d 2次。5月16日，患者突然出现右手背部、腕部、小指红肿疼痛，以小指指关节及腕关节疼痛尤甚，活动轻度受限，皮温略有升高，NRS评分3分。查血尿酸示497.6 μmol/L，考虑高尿酸血症致痛风急性发作，遂予以调整治疗方案：①西医治疗方面将呋塞米调整为20 mg,1 d 1次，并加用碳酸氢钠口服1.0 g,1d 3次，次碱化尿液、塞来昔布口服 0.2 g 必要时抗炎止痛，因患者存在明显的肝功能失代偿，且秋水仙碱有引起严重的肝内胆汁淤积的可能性[4]，故治疗中并未使用秋水仙碱对症治疗。②中医外治疗法：予以五龙散湿敷外用。五龙散：五龙草250 g、豨莶草250 g、金银花250 g、车前子250 g、米粉100 g，上药共研成细末混匀，每次取20 g，加1 g食用盐合清水调糊外敷。每天使用2次，每次外敷8 h。

治疗结果：经积极治疗3 d后，患者右手背部、腕部、小指红肿较前明显好转，疼痛不明显，活动较前明显好转，皮温略有升高，NRS评分1分。腹胀也明显好转，5月19日查腹围82 cm，腹腔B超示可见游离液性暗区，前后径为：盆腔3.2、肝前1.8、左侧腹2.5。住院治疗期间无并发症出现，后患者因家庭原因要求出院。出院后患者在家仍继续予以五龙散湿敷3 d至红肿疼痛完全消失。6月10日再次随访，未再发手部红肿疼痛。

2 讨 论

痛风是一种嘌呤代谢紊乱所引起的疾病。急性关节炎是其最典型的临床症状，主要表现为关节的剧痛、红肿、压痛，甚至伴有发热、头痛、心悸等症状。痛风属于中医学“痹证”范畴，也可称之为“白虎历节”。《素问·痹论》中谈到痹证的病因是由于“风寒湿三气合而成痹”。随着历代医家研究的不断深入与发展，有关痛风病因病机的认识逐渐得到了扩展，清代林佩琴在其《类症治裁》中言：“痛风，痛搏之一症也……初因风寒湿郁搏阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”笔者认为,本例患者肝硬化病史多年，素体脾肾亏虚为本，又因水运不健，故湿浊滞留化为鼓胀，又郁而化热流注于关节筋脉为标，加之过于利尿，阴津愈亏、热毒愈重，故发而为病。因此该例患者的治疗当注重清热解毒、祛湿化浊。考虑到患者处于肝硬化失代偿期，为了避免口服药引起不必要的不良反应，且外敷治疗，药物通过皮肤直接渗透到患处，吸收较稳定、起效较快、作用较持久，故选用士材学派名方五龙散外敷治疗。五龙散乃清代士材学派名医蒋士吉在其《医宗说约》中载的清热解毒消肿外用方，方由五龙草、豨莶草、金银花、车前子组成，用以治疗“诸般痈疽疔肿……肌肉赤肿”。方中五龙草有解毒消肿、活血散瘀的功效，唐《新修本草》就载：“主风毒热肿、游丹、蛇伤，捣敷并饮汁”；豨莶草有除湿解毒、祛风化痰止痛之功，故多用于风湿骨痹等病症；金银花自古即是清热解毒要药，自古就用于“解诸疮，痈疽发背”的疗效，现代药理研究表明，对多种细菌都有抑制作用；车前子利水清热祛痰，捣敷外用，不仅可以消散热毒也可以散血消肿，促进病情好转。

综上所述，外敷五龙散可起到清热解毒、祛湿化浊的作用。因患者肝硬化腹水病情需要，需长期服用呋塞米等利尿剂治疗，故嘱患者定期复查血尿酸等指标，注意低嘌呤饮食并根据病情变化可及时外敷五龙散，缓解症状。

参考文献：

[1] European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol,2010,53(3):397-417.

[2] Runyon B A.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:update 2012[J].Hepatology,2013(2):1-27.

[3] 李建辉,郝国贞.静脉泵入襻利尿剂对肾功能及尿酸的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(17):1831-1832.

[4] 宋金萍,王 涛,陈雪梅,等.秋水仙碱肝损伤机制探讨[J].中国药理学通报,2011,27(7):1019-1023.