读《医学发明·中风有三》有感※

● 胡晓洁 宗寿健 王 蕾 李 霞 于金平 王兴臣▲

《医学发明》是脾胃派创始人李东垣的重要著作，该著以温补脾胃为指归，对论点探本求源，论证充分，发挥经义，是以“内伤脾胃，百病由生”学说为核心的医学理论体系的重要组成部分。特别是其在《中风有三》篇中提出的“中风者，非外来风邪，乃本气病也”的著名论断，成为后世医家治疗中风的重要指导思想。

1 “本气”论是对“正气存内，邪不可干”的发挥和诠释

“本气”之名，古人常用其来解释“地支藏干”。古人认为“甲乙丙丁戊己庚辛壬癸”十天干主外，为阳、为天；“子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥”十二地支主内，为阴、为地。每个地支依据一定规律，藏有一定数量的天干，有的只藏一个，有的藏两个或三个。在所藏天干中，力量最强且五行属性与该地支相同的那一个，就是该地支的“本气”。以寅为例，五行属木，方位在东方偏北30°，应春，内藏“甲、丙、戊”三个天干，其中甲的力量最强，且与寅的五行属性相同，甲就是寅的“本气”。那么，人的“本气”呢？《医学发明·中风有三》中虽然没有具体明确什么是人的本气，但在对因“本气病”而中风的立法遣药过程中，通过细致的阐述阐明了什么是人的“本气”。

1.1清浊分明，营卫和顺“清浊分明、营卫和顺”是东垣在治疗中风时所要达到的第一个医疗目的。使用方剂首推小续命汤，其依据“有汗、无汗、恶寒、恶风、不恶寒、不恶风、身凉、无热”等将中风形证细分六经，据此将小续命汤加减成针对六经的续命汤(即加减续命汤)，并强调：“中风，外有六经之形证，先以加减续命随证治之，内有便溺之阻隔，复以三化汤导之。”通过对小续命汤、疏风汤、三化汤的适应证、组方成分、煎服方法和注意事项等进行叙述后，东垣总结曰：“治病之法，不可失于通塞，或一气之微汗，或一旬之通利，如此为常治之法也。久之清浊自分，营卫自和矣。”

1.2心神得养，元精充足“心神得养、阴阳无偏、元精充足”是东垣在治疗中风时所要达到的第二个医疗目的，使用方剂为羌活愈风汤。该方是一个十分全面的方剂，能补气血，调营扶卫，除湿消滞，强筋疗痿，发散六经之风，清除上浮之热，能对机体进行全面调理[1]。中风的发病与肾密切相关[2]，中风患者“或瘦而一肢偏枯，或肥而半身不遂，或恐健忘，喜已多思，思忘之道，皆精不足”，故用羌活愈风汤“安心养神，调阴阳，无偏胜”，以补元精。

1.3肺气得清，骨髓强坚二丹丸、四白丸(也称四白丹)，均是与羌活愈风汤同时服用的丸药，《中风有三》中有其名无其方，曰：“空心一服，噀(xùn)下二丹丸，为之重剂；临卧噀(xùn)下四白丸，为之轻剂。其立法是，动以安神，静以清肺。”东垣门人罗天益《卫生宝鉴》收录该二方，云：“二丹丸：治健忘，养神定志和血，内以安神，外华腠理。”服用方法为：“空心食前，煎愈风汤送下”，“此治之法，一药安神，一药清肺。”又云：“四白丹能清肺气，养魄”，“煎羌活愈咽下，能上清肺气，下强骨髓。”

1.4阴血得充，血盈筋荣东垣认为，对中风“手足不能运化、舌强不能言”者，察其“外无六经之形证，内无便溺之阻隔”，便“知为血虚，不能养于筋”，用大秦艽汤补血养血，则“养血而筋自荣也”[3]。

综观《中风有三》，东垣所言“本气”(清浊分明，营卫和顺；心神得养，阴阳无偏，元精充足；血盈气清，骨强筋荣)是人身所固有的能顾护机体的正气。东垣通过立法用药所体现的“本气”思想，充分诠释了“正气存内，邪不可干”，并对该条经文之义进行了具体发挥和充实。

2 和脏腑，通经络，医治“本气”之病

《中风有三》云：“和脏腑，通经络，便是治风。然轻重有三，中血脉……，中府……，中藏……，此三者治各不同。”东垣治风，非一方一药，而是当成攻击一个堡垒，环环相扣，步步为营。先细分六经之形证，予以加减续命汤，调好营卫，筑牢基础。再根据中风轻重分别使治：对中血脉者，酌情给予疏风汤(季春后季秋前使用)；对有便溺阻隔中府者，给予三化汤；中藏者“宜至宝丹之类镇坠”。

2.1以小续命汤为主方疏通经络《中风有三》前后两次强调：“先以加减续命随证治之”，足见东垣之看重。小续命汤是个古方，仲景的《金匮要略》、隋代甄立言的《古今录验》、明代董宿《奇效良方》均有收录，唐代药王孙思邈的《备急千金要方》亦收录了两个小续命汤(成分略有不同)。药王对其推崇备至，认为其治疗中风昏迷欲死、口目不正、舌强不能言者有奇效，曰“甚良”“必佳”“诸风服之皆验，不虚方令人”，可见其效应良好[4]。

对于小续命汤方义的解释有很多，其中《医宗金鉴》的解释最令人信服，也最贴近东垣的治风思想。《医宗金鉴》歌曰：“小续命汤虚经络，八风五痹总能全，麻杏桂芍通营卫，参草归芎气血宣，风淫防风湿防己，黄芩热淫附子寒，春夏石膏知母入，秋冬桂附倍加添。”《中风有三》录入的小续命汤，并非用于发散，虽有麻黄汤之药味组成，由于量小，则没有麻黄汤发汗之效能，与《备急千金要方》收录的小续命汤有很大区别。为便于叙述，现将《中风有三》小续命汤原文及用法抄录如下：

“麻黄(去节)人参(去芦)黄芩(去腐)芍药、炙甘草、川芎、杏仁(麸炒去皮尖)防己、官桂(各一两)防风(一两半)附子(炮去皮脐细剉半两)

右除附子、杏仁外，捣为麄末，后入二味令匀。每服五钱，水一盏半，入生姜五片，煎至一盏。去滓稍热服，食前。”

上方与《备急千金要方》小续命汤的药味基本相同，却稍有不同之处，即《备急千金要方》不是“官桂”而是“桂心”、不是“附子(炮去皮脐细剉半两)”而是“附子(一枚)”。然而，两个方子在用量上有较大差别，虽均是“各一两”，但是唐代以前(含唐代)的一两相当于现在的15.625g，宋代以后至民国(含宋代)的一两相当于现在的30g。《中风有三》收录的小续命汤虽是唐代以前的方子，由于唐代以前(含唐代)没有“钱”这个计量单位，通过“每服五钱”推断，方中的“两”当为成书时代的“两”(即每两30g)。照此计算，《中风有三》小续命汤11味药(生姜除外)，每味药平均30g，麻黄所占比例为1/11，一次服用粗末五钱(15g)，所含麻黄为1.36g(1×15÷11=1.36g)。而《备急千金要方》小续命汤一次服用的麻黄为5.2g。《伤寒论》麻黄汤一次服用的麻黄为15.625g。。

小续命汤包含多个名方，除麻黄汤外，还有加减桂枝汤、芍药甘草汤、三拗汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤、参附汤及加减大小青龙汤等，是东垣用以疏通经络、调整营卫、益气温阳、扶助正气兼以驱邪的筑基方，亦是东垣治“本气病”的重要体现。

2.2以羌活愈风汤为主和脏腑羌活愈风汤，是《中风有三》中与小续命汤并列的重要方剂，是“和脏腑”的主方。该方能“疗肾肝虚，筋骨弱”“能安心养神”“胜脾土之湿”，佐以四白丸“清肺养魄”，使五脏皆安，且通腑气。故东垣称赞曰：“此药具七情六欲四气，无使五脏偏胜，反不动于荣卫，如风秘则服之，永不燥结。如久泻服之，能自调适。”还是“治未病之圣药”，“及已病者，更宜常服。无问男子、妇人、小儿、风痫、急慢惊风等病，服之神效”。对于急性期腑气不通、便溺阻隔者，由于糟粕秘结，浊气内扰，邪无出路，扰乱气机，东垣以三化汤通腑，不仅除去糟粕，还能引血下行，助气复反，恢复气机，减少损阴。据临床观察，30%～60%以上的中风患者均有不同程度的秘 结[5]，由于中风急性期为标急本 缓，对中风急性期患者排便通腑， 已成为后世医家的共识。

3 结语

余尝读“东垣主乎气”“东垣立论，因元气不足……是因乎气虚”“既于中风门，皆言此病非风矣，而何于本门皆首列小续命汤，而附以加减之法？何前后之言不相应耶？”对此说信之，今读《中风有三》原著，始觉“元气不足”“气虚”之表述，不能完全包括东垣所说的“本气病”之内涵。《中风有三》小续命汤与《千金方》小续命汤药物重量不同，医疗目的亦各不相同。东垣“本气”论寓意精深，扶正思想，发人深省，给药过程，注重四时之辅，对我辈医者均有重要的指导意义。