肺脾肾三脏同调治疗小儿哮喘缓解期的临床研究

● 黄建山 黄文钦

小儿哮喘是儿童时期常见的呼吸道慢性气道炎症，是由肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等多种炎性细胞共同形成，若治疗不当，可引起终身痼疾，影响患儿的生长发育。祖国医学认为小儿哮喘“有夙根”，中医药防治小儿哮喘已有悠久的历史和丰富的临床经验，以辨证论治、整体观念为指导，从肺脾肾三脏同调来防治小儿哮喘缓解期，具有扶正固本、标本兼治的疗效。笔者应用自拟益肺健脾补肾汤治疗小儿哮喘缓解期，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2016年4月-2017年4月我院门诊确诊为哮喘缓解期的患儿80例，随机分为观察组和对照组，每组患儿40例。其中观察组男性23例，女性17例，年龄在6～12岁，平均年龄为(8.33±1.95)岁，病情中度30例，病情重度10例，平均病史(4.56±2.01)年；对照组男性22例，女性18例，年龄在6～12岁，平均年龄为(8.31±1.98)岁，病情中度31例，病情重度9例，平均病史(4.59±2.20)年。两组病例在性别、年龄、病程及病情严重程度方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016版》[1]制定的儿童支气管哮喘的诊断标准：①反复咳喘、气促、胸闷，与接触冷空气、变应原、呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音。③抗哮喘治疗有效。④除外其它疾病所引起的咳嗽、喘息、气促和胸闷。

1.2.2 中医辨证标准 参照国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]制定的小儿哮喘缓解期肺脾肾气虚诊断标准：咳嗽，有痰量少，色白多沫，面色苍白，形寒肢冷，倦怠乏力，自汗，易于感冒，小便清长，食少便溏，舌质淡，苔少，脉沉细无力。

1.3纳入标准(1)符合儿童支气管哮喘的诊断标准和中医肺脾肾气虚的辨证标准；(2)每年哮喘急性发作均≥5次；儿童哮喘严重分级属于第3级；病情属于缓解期，无阵咳、气促等表现，两肺听诊无哮鸣音；(3)患儿家属知情同意。

1.4排除标准(1)不能接受中药治疗；(2)不能接受肺功能检测；(3)有发热、气胸、支气管扩张、肺结核等疾患；(4)有心、肝、肾等疾病及精神病患儿。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 给予沙美特罗/替卡松粉吸入剂(50ug/100ug，厂家：AstraZeneca ABSE-151 85，Sodertalje，瑞典，批号：XDEH)吸入治疗，沙美特罗/替卡松粉吸入剂的用法用量参考了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016版》，即沙美特罗/替卡松粉吸入剂(50ug/100ug)1吸/次，2次/日。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上，配合自拟益肺健脾补肾汤治疗，药物组成：补骨脂10g，胡桃肉10g，太子参15g，白术12g，茯苓10g，石菖蒲6g，当归3g，升麻4g，防风6g，炙甘草3g。服药方法：水煎，每日1剂，每日2次，饭后温服。

以上两组患儿均以3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6主要仪器设备采用科室配备的德国耶格公司生产的MS-IOS型肺功能测定仪，并由肺功能室专人进行采样，适用于4岁以上儿童。

1.7疗效判定标准参照《儿科疾病中医药临床研究技术要点》[3]制定：①临床控制(治疗后哮喘症状完全缓解，未再反复；肺功能明显好转)；②显效(治疗后哮喘急性发作次数减少2/3以上，且发作天数减少2/3以上；肺功能好转)；③有效(治疗后哮喘症状有所减轻，哮喘急性发作次数减少1/3以上，且发作天数减少1/3以上；肺功能稍有好转)；④无效(治疗后哮喘急性发作的次数、症状、天数均无改善，肺功能无好转)。

1.8观察指标①临床两组患儿治疗后、治疗后3个月的疗效；②检测两组患儿治疗前及治疗后、治疗后3个月的PEF值及FEV1值[每位患儿均按肺功能质量控制要求完成检测，主要指标包括：用力肺活量(FVC)、最大呼气流速(PEF)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC、FEV1占预计值%等，取其中的最大呼气流速(PEF)、第一秒用力呼气容积(FEV1)数值进行比对来了解肺功能损害程度]。

2 结果

2.1病例脱落情况治疗期间两组无脱落、退出病例，治疗期间未发生药物不良反应。两组患儿均规范完成3个月治疗。

2.2两组临床疗效比较治疗后观察组的总有效率为92.5%，明显高于对照组的75.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗后3个月，观察组的总有效率为95.0%，明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗后临床疗效比较情况(例·%)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组治疗后3个月临床疗效比较情况(例·%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3两组患儿治疗前后PEF值、FEV1值变化情况比较结果显示：治疗前两组患儿PEF值、FEV1值进行比对，无统计学差异(P>0.05)；观察组治疗后及治疗后3个月的PEF值、FEV1值对比治疗前均有明显的改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后及治疗后3个月的PEF值、FEV1值对比治疗前均无改善，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后及治疗后3个月时观察组患儿的PEF、FEV1改善情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组治疗前后肺功能指标PEF的比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 两组治疗前后肺功能指标FEV1的比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

小儿哮喘是儿童时期常见的呼吸道变态反应性疾患，其本质是气道的慢性非特异性炎症，气道持续的高反应性是其特征，即使在缓解期也存在气道高反应性，因此重视小儿哮喘缓解期的治疗具有现实意义。近年来流行病学调查显示[4]，小儿哮喘发病率呈现逐年上升的趋势，严重影响到儿童身心健康和生长发育。西医将哮喘分为发作期和缓解期，发作期的治疗以快速缓解喘息症状为主，而缓解期的治疗则以预防哮喘发作或加重为主，其核心治疗则是控制气道炎症。吸入性激素是目前治疗哮喘最为有效的药物，但长期吸入激素，临床疗效欠佳，且易影响患儿的生长发育，因此中国家长们积极主动地配合治疗的意愿不高。

中医药防治小儿哮喘历史悠久，古医籍对哮喘的记载甚多，早在元代医家朱丹溪在其《丹溪心法·喘论》中就首次提出“哮喘”病名，并加以论证，提出“哮喘专主于痰”，说明了哮喘与痰关系密切。人体水液的代谢皆由肺脾肾三脏所司，肺为水之上源，主通调水道；脾为气血生化之源，主运化水湿；肾主气化水液。而小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，若三脏功能失调，机体的水液代谢失常，则致痰浊内生。因此后世医家治痰多由此三脏论治。如陈修园所言：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”历代医家认为痰既是哮喘发作的病因，又是哮喘发作的病理产物，痰饮蕴伏始终贯穿小儿哮喘发病的始终[5]。

小儿哮喘，病位在肺脏，但与脾、肾二脏关系密切。患儿哮喘日久，耗损人体正气，肺不主气，肾不助肺纳气，脾虚聚湿成痰，内伏于肺，为喘之夙根，因此本虚痰伏是本病的主要矛盾。本虚者，肺、脾、肾三脏俱虚也[6]。刘仁慧[7]认为小儿哮喘缓解期应从肺脾肾三脏并补，使患儿先、后天之本得以补养，这样才能更好地达到缓解期的根本性治疗。基于本病病因病机，笔者遵循朱丹溪“未发以扶正为主”之法，以补脾益气、培本固元为法则，在缓解期给予自拟益肺健脾补肾汤。其中补骨脂辛苦大温，补肾暖脾，纳气平喘；胡桃肉甘温，补肾、温肺而定喘嗽，二药可补肾温肺暖脾；太子参甘微苦平，补气生津；白术、茯苓补脾健运，祛湿化痰；防风解表祛风散寒，且可御风邪，与太子参、白术合用，共奏益气固表之功；石菖蒲开窍化湿豁痰；当归“主咳逆上气”，且久病者多兼络脉瘀阻，当归以补血扶正，活血去瘀，令血和则气顺；升麻性能升散，可升阳举陷，引药上行；炙甘草健脾益气，调和药性。全方先、后天同补，共奏益气固表、健脾补肾之良效。

肺功能检查在儿童哮喘的临床和科研中占有重要的地位，它能判断哮喘的种类、严重程度、治疗效果以及预后等。国内外的儿童哮喘指南均推荐以最大呼气流速(PEF)、第一秒用力呼气容积(FEV1)作为最主要的客观指标，用来评估儿童哮喘发作的严重程度及控制水平[8]。因此，本研究用肺功能检查作为观察的客观指标。

本研究结果表明，观察组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。采用自拟益肺健脾补肾汤联合应用低剂量沙美特罗/替卡松粉吸入剂治疗，不仅能控制小儿哮喘反复发作，改善咳喘症状，缩短了病程，甚至避免了因哮喘控制不佳而导致抗哮喘治疗升级而必须应用中高剂量吸入性激素或全身应用糖皮质激素，从而减少激素对儿童长发育的影响。本方案在提高临床疗效的同时，也减轻了气道阻塞程度，恢复了气道功能，为远期可能根治哮喘提供了可靠的基础，值得推广应用。