刘玉洁运用温胆汤联合黛力新治疗冠心病PCI术后伴抑郁状态68例临床观察

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近年来，冠心病经皮冠状动脉介入术(PCI)术后伴抑郁状态病人增多，单纯西药治疗效果欠佳。国家中医药管理局“十五”重点学科心血管科学科带头人、全国优秀中医临床人才、河北省名中医刘玉洁主任擅用经方治疗各种疑难杂症，临床运用经典名方温胆汤联合氟哌噻吨-美利曲辛片(黛力新)治疗冠心病PCI术后伴抑郁状态取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例病例来源于2015年1月—2016年8月唐山市中医医院心内科门诊及病区收治的冠心病PCI术后伴抑郁状态病人，女36例，男32例；年龄50岁～85岁，平均66.1岁；支架置入1个～3个，平均2.3个；病程1年～5年，平均8.9个月。

1.2 诊断标准 抑郁状态诊断符合第3版《中国精神障碍分类与诊断标准》中诊断标准[1]；中医证候标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定，辨证为：痰瘀内阻证，临床表现为胸闷如窒而痛，或痛引肩背，胆怯易惊，失眠多梦，烦躁、情绪低落，心悸眩晕，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准 ①符合冠心病PCI术后诊断标准，且汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分；②病例资料完整者； ③年龄<85岁；④能自主表达，无意识错乱存在，分析处理问题条理性存在；⑤知情同意者，配合检查、治疗与四诊信息调查采集。

1.4 排除标准 既往精神病史并接受治疗者；伴严重脑血管病后遗症者；伴有恶性肿瘤病人；伴有严重肝肾功能不全者；伴有严重感染者；合并有糖尿病等慢性疾病的不稳定期；年龄> 85岁；术前抑郁病史及家族史；不能配合调查者。

1.5 治疗方法 西药常规治疗(如拜阿司匹林、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物等)基础上，加温胆汤联合黛力新。温胆汤组方：茯苓15 g，半夏10 g， 炙甘草10 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，生姜3片，大枣5枚。伴心烦胁肋不舒较重者加丹参24 g、郁金10 g、 合欢皮30 g，伴失眠较重者加茯神30 g、石菖蒲10 g、远志10 g、炒枣仁30 g、龙骨30 g(先煎)、牡蛎30 g (先煎)。水煎服 1剂/日，每剂水煎至400 mL，早晚温服。黛力新(氟派噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司；批准文号：H20130126)，0.5 mg 1次/日，根据病情酌情加减用量。以12周为1个疗程。

1.6 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2 结 果

治疗12周后统计疗效，显效53 例(78%)，有效12例(18%)，无效3例(4%)，总有效率96%。其中有两例病人出现轻度胃肠道不适，经调整药物用量后不适症状减轻。

3 讨 论

冠心病可伴发抑郁症，尤其是支架植入术后病人，因担心手术具有高风险性，医疗成本高等原因，导致病人强应激性生理、心理反应，最常见为焦虑、抑郁反应，已成为冠心病的一大并发症[4]。多项研究表明，PCI术可以独立导致冠心病病人出现抑郁和(或)焦虑症状[5]，有超过3倍的高风险临床事件的发生与PCI术后抑郁和焦虑状态有关[6]。Pedersen等[7]对PCI 术后伴有抑郁症的病人进行研究，结果显示，随着焦虑的加重，病人的健康生活质量越来越差。目前对于冠心病PCI 术后抑郁、焦虑病人的治疗方法已成为国内外医务工作者的重要研究课题[8]。

黛力新是一种常见的抗焦虑药物，对改善PCI 术后病人的心理障碍疗效显著[9]。黛力新是由0.5 mg氟哌噻唑和10 mg美利曲辛组成的复方制剂。氟哌噻吨属于硫杂蒽类药物， 小剂量主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体(D2受体)，促进多巴胺合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加；美利曲辛属于新型环类药物，作用于突触前膜，抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，提高突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量。因此，心脏病病人慎用，在抗心肌缺血治疗基础上加用黛力新未见出现心率和血压的异常变化。其原因一方面是氟哌噻吨和美利曲辛两种成分同时发挥作用，作用于焦虑抑郁相关的三种神经递质，不仅使疗效相加并加快起效时间，还可互相拮抗副作用；另一方面抗心肌缺血治疗中的β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药也可产生减慢心率、 降低血压作用， 抵消了黛力新的增加心率、 升高血压的副作用。故在正规抗心肌缺血治疗的基础上，黛力新可安全应用于心血管疾病病人[10]，尽管如此，在临床工作中，部分冠心病PCI术后病人单纯服用黛力新抗抑郁，仍不同程度的会出现血压心率及心律的变化，中医症状表现为顽固性心悸眩晕等，治疗上颇为棘手。刘玉洁主任医师运用温胆汤联合黛力新进行治疗，有效地缓解了这种情况。

刘师认为，冠心病病人行PCI术治疗，不仅对血管本身造成一定的损伤，而且耗伤元气，导致心气不足，鼓动无力，气血运行不畅，日久致瘀；“气为血之帅，血为气之母”，心血瘀阻则肝胆郁滞；木克脾土，脾失健运则痰浊内生，痰浊内阻，与瘀血互结，而成痰瘀内阻证。“百病皆因痰作祟，痰去则郁自消”。治宜祛痰化浊、利胆解郁，以温胆汤为主方进行治疗，疗效显著。温胆汤最早见于《外台秘要》引《集验方》：“治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠……惊悸不宁”，方中生姜四两，半夏洗二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实炙二枚，甘草炙一两，主治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故”[11]。其中半夏竹茹燥湿化痰，降逆和胃，止呕除烦；枳实陈皮理气化痰祛瘀，使气顺则痰瘀消，茯苓健脾利湿，湿去则痰不生，临证常加丹参、郁金、合欢皮疏肝理气解郁，石菖蒲、远志、茯神开窍宁心安神。炒枣仁、夜交藤安神助眠，龙骨、牡蛎重镇安神，甘草益脾和中，姜枣和脾胃制半夏之毒，诸味药材合用，可起到化痰祛热、宁神静气的功效[12]，主治心惊胆怯、触事易惊、梦寐不详，此外在四肢浮肿、体倦自汗、短气惊乏、坐卧不安、气虚烦闷等症状治疗中也有较好效果[13]。《三因极一病证方论》卷八中载温胆汤“化痰和胃，养心安神。治痰饮内阻，心神失养，惊恐失眠，头目眩晕”。《世医得效方》卷九关于温胆汤的论述，功能主治中提到“治大病后，虚烦不得眠；及惊悸自汗，触事易惊者”。《医学入门万病衡要·健忘怔忡悸怔》中说：“若惊悸有痰迷心窍者，有痰因火动，时作时止者，治之当用温胆汤，二陈汤加黄连、生地、归身、茯神、远志等药”。《方剂学》中认为温胆汤可用于治疗“头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦”[14]。现代研究表明，温胆汤具有抑制血小板凝聚、增强心肌抗氧化和消除自由基、调节血脂代谢、改善血液黏滞状态、减轻动脉粥样硬化、扩张冠脉血管增加冠脉流量从而改善血液循环等作用[15]。

运用温胆汤联合黛力新治疗冠心病PCI 术后病人伴抑郁状态，可有效改善冠心病PCI 术后伴抑郁状态病人的胆怯易惊、心悸眩晕、失眠多梦、虚烦不宁、郁闷不舒等症状。