前列腺鳞癌多发转移1例报告及文献复习

张金刚 文兆峰 刘永国 周 健

山东省菏泽市牡丹人民医院泌尿外科（山东菏泽 274015）

前列腺恶性肿瘤中腺癌是最常见的病理类型．约占95%。原发性前列腺鳞癌（prostate squamous cell carcinoma，PSCC）少见，不足1%。早期诊断困难，恶性程度高，预后差。国内外报道的病例很少，临床治疗方案尚不统一。现报道我院诊治的1例PSCC患者，并结合文献对该肿瘤的临床病理特征与治疗方法等进行讨论，以提高对PSCC的认识。

病例资料

患者，男，68岁，因尿频、排尿困难10年，加重3月于2016年7月3日入院，既往嗜烟酒、肺结核、长期服用阿司匹林病史。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；肛诊前列腺Ⅱ°大，质韧，无压痛，未触及结节。胸部X线：双上肺纤维化陈旧性结核；总前列腺特异性抗原（TPSA）：0.36ng/mL。经导尿、口服坦洛新等保守治疗1周，拔出尿管，患者排尿症状未缓解，再次出现尿潴留，继续导尿。停用阿司匹林10d后行经尿道前列腺汽化切除术（TURP），术中见前列腺两侧叶及中叶明显增生，且部分突向膀胱腔，膀胱黏膜水肿，局部出血点，膀胱内小梁憩室形成，部分前列腺组织坏死、质硬。术后病理HE及免疫组织均提示：前列腺高分化鳞癌（图1）。术后1周拔出导尿管，排尿恢复正常；术后第3天体温开始升高，最高达39.2℃，血常规：WBC：20.20×109/L，中性粒细胞（NEUT）：94.6% ，淋巴细胞趋化因子（LTN）：4.5%。2016年7月25日肺CT：双肺结核并感染，T10、12胸椎溶骨性骨质破坏,考虑转移瘤。前列腺MRI：前列腺体积增大，形态欠规整，边缘欠清晰，中央带与外周带分界不清，双侧腹股沟内见多发肿大淋巴结影。前列腺、骨盆及软组织多发异常信号，符合前列腺癌并多发转移。ECT：全身骨多发核素异常浓聚，符合骨转移瘤。术后确诊诊断为前列腺鳞癌骨、肺多发转移，合并肺部感染。经抗感染、唑来膦酸等对症治疗，患者病情稳定，而后行前列腺癌姑息性放疗，放疗至30Gy/15f时出现间断低热，咯血。2016年9月2日肺CT：右肺上叶见类圆形空洞，壁厚薄不均，大小约4.6cm×3.2cm，边缘毛糙，可见长短毛糙显示，相邻胸膜增厚（图2A）；左肺门见类圆形肿块，大小约3.4cm×3.1cm（图2B）,纵隔见增大淋巴结；T10、12见骨质破坏（图2C）；符合转移瘤CT表现。放疗至60Gy/30f时患者病情好转后出院。

患者于2016年10月20日因化疗入院， 肺CT：右肺上叶结核并曲霉菌感染；左肺门肿块；双肺多发斑片状实变及磨玻璃密度影（图2D、图2E），符合真菌感染CT表现；T10、12见骨质破坏较之前减轻。控制感染后，给予顺铂联合甲氨碟呤化疗5个周期。目前随访8个月，患者仍共瘤生存。

讨 论

原发性前列腺鳞状细胞癌（PSCC）属于罕见和侵袭性的肿瘤，约占前列腺癌的0.5%～1%。第一例发现于1926年，文献报道平均发病年龄59岁。它不同于前列腺腺癌，通常被描述为具有侵袭性恶性肿瘤，诊断后中位存活约14个月。Mott[1]第一个以组织学描述PSCC的特点：（1）明显的恶性肿瘤特征；（2）有角化、细胞间桥、癌串珠巢等鳞状上皮癌的组织像；（3）不伴随鳞状上皮化生的腺癌组织像；（4）既往未经雌激素治疗；（5）其他脏器，特别是膀胱无鳞状上皮癌。

图1 前列腺鳞癌病理图片

图2 前列腺鳞癌患者影像学表现

PSCC的组织来源有些人认为是前列腺尿道上皮，也有人认为源自于尿道移形上皮或前列腺腺泡基底细胞。Lager等[2]则认为鳞状细胞癌失去分泌PSA和前列腺酸性磷酸酶（PAP）的能力，而具有产生角蛋白的能力，鳞癌抗原升高对本病有一定提示意义。有文献报道前列腺腺癌可通过激素治疗而修饰改变，雌激素治疗后腺癌发现有鳞状细胞分化。也有人认为PSCC继发于腺癌在放射性种子植入之后。Qassim等[3]报道过被初期诊断为前列腺转移性腺癌，用LHRH类似物（亮丙瑞林）治疗18个月后，发现前列腺鳞状细胞癌，并在检查接受新辅助LHRH治疗113例根治性前列腺切除术标本中，53%患者前列腺导管和腺体中鳞状上皮化生，13%存在恶变，因此认为PSCC是前列腺腺癌的罕见变异体。

临床上，PSCC症状通常类似于前列腺腺癌表现，包括下尿路症状（LUTS）和骨转移等。血液标志物，通常不会导致升高PAP或PSA水平[4]。另外发现骨转移有溶骨性而不是成骨性骨质破坏。前列腺鳞癌诊断困难，疑似前列腺癌患者的初步诊断多由前列腺活检诊断。在目前核医学检查中，正电子发射断层扫描（PET-CT）具有检测前列腺癌原发肿瘤的潜力。在前列腺腺癌中，示踪剂多为胆碱和乙酸盐，而氟脱氧葡萄糖（FDG）在前列腺癌中含量较低[5]。Dong等[6]也研究发现前列腺鳞癌中，氟脱氧葡萄糖（FDG）和前列腺鳞状细胞癌的亲和力也不同于前列腺腺癌，在肿瘤部位观察到高FDG积聚。Kara等[7]认为在这种肿瘤中增加的细胞增殖导致葡萄糖利用率增加和更高的葡萄糖转运体-1（Glut-1）结合位点表达，以致原始肿瘤及其转移部位的高FDG摄取。在前列腺腺癌中，原发性癌症显示出相对较低的FDG摄取，对淋巴结转移也是如此。PSCC应考虑以前列腺异常FDG摄取鉴别于前列腺腺癌，因此认为FDG PET / CT可作为前列腺鳞癌的无创、有效检测手段，但价格昂贵，难以普及。本例患者术前TPSA为0.36ng/mL。肛诊前列腺未触及结节，术前未考虑前列腺鳞癌，而误诊为前列腺增生，行TURP术后病理证实前列腺鳞癌。

目前没有明确证据表明前列腺鳞状细胞癌对不同的方法有效，包括手术干预、化疗和放射治疗均不能有显著持久反应。然而，多模式治疗联合似乎是最有前途能够延长患者的生存期。Munoz等[8]采用顺铂、5-氟尿嘧啶等化疗联合放疗，延长患者生存期60个月。Majeed等[9]根治性前列腺切除+双侧盆腔淋巴结切除术后，联合米托蒽醌和外照射治疗，观察患者18个月，仍然无病生存。Biswas等[10]对原发性前列腺鳞癌患者采用丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶（5FU）静脉连续输注两个周期，并联合盆腔放射治疗54 Gy，27个月后，病人行CT、MRI、PET-CT等检查均未发现其他地方或远程复发的证据，取得良好的效果。Moriyama等[11]研究发现患者接受了对前列腺的外部放射治疗，并使用多西紫杉醇进行了全身化疗。发现多发淋巴结转移减少，血清鳞状细胞癌抗原[serum SCC(squamous cell carcinoma)-antigen]水平正常化，患者延长生命，也取得满意的效果。臧桐等[12]曾报道，PSCC患者姑息性手术加外照射或者近距离照射治疗，也有效缓解患者排尿症状，延长患者的寿命。本例患者TURP术后病理证实PSCC，进一步检查发现骨、肺转移，患者肿瘤进展快，病情凶险，确诊时患者已处于肿瘤晚期，遂给予前列腺部位姑息性放疗、化疗等联合治疗，效果明显，控制肿瘤进展，使患者病情稳定，随访8个月，患者仍共瘤生存。

PSCC不同于前列腺腺癌，恶性程度高，预后差，治疗也具有争议。多数人认为局限性PSCC可以使用根治性手术作为主要方法，再结合化疗、放疗；对于骨、肺等多发转移患者常常需要姑息手术、化疗、放疗多种模式联合或交替治疗方案，可一定程度延长患者生存期。

前列腺肿瘤; 癌, 鳞状细胞; 肿瘤转移

1 Mott LJ. Squamous cell carcinoma of the prostate: report of 2 cases and review of the literature.J Urol1979;121(6): 833-835

2 Lager DJ, Goeken JA, Kemp JD,et al. Squamous metaplasia of the prostate. An immuno histochemical study.Am J Clin Pathol1988; 90(5): 597-601

3 Al-Qassim Z, Mohammed A, Payne D,et al.Squamous cell carcinoma of the prostate following treatment with an LHRH-agonist: a rare case of transformation of adenocarcinoma of the prostate.Cent European J Urol2014; 67(1): 26-28

4 Malik RD, Dakwar G, Hardee ME,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate.Rev Urol2011; 13(1): 56-60

5 Jana S, Blaufox MD. Nuclear medicine studies of the prostate, testes, and bladder.Semin Nucl Med2006;36(1): 51-72

6 DongA, ZuoC, Lu J,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate with strong FDG uptake on PET/CT.Clin Nucl Med2014; 39(7): 650-652

7 Kara Gedik G, Yavas G, Akand M. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging of a patient with squamous cell carcinoma of prostate.Case Rep Med2014; 2014: 860570

8 Munoz F, Franco P, Ciammella P,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate: long-term survial after combined chemo-radiation. Radiat Oncol 2007; 2: 15

9 Majeed F, Javed TA, Khan AU,et al. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a novel chemotherapy regimen.J Urol2002; 168(2): 640

10 Biswas T, Podder T, Lepera PA. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a case report of a rare clinical entity.Future Sci OA2015; 1(3): FSO18

11 Moriyama H, Kajiwara M, Yonehara S. Primary Squamous Cell Carcinoma of the Prostate in which Docetaxel Therapy was Effective: A Case Report.Hinyokika Kiyo2016;62(5): 259-264

12 臧桐, 张国晖, 孙风岭, 等. 原发性前列腺鳞癌2例. 临床泌尿外科杂志 2005; 20(11): 651