三种经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的临床疗效比较

李延发 马晓明 王彩霞

湟中县第一人民医院普外科（青海省湟中县 811600）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科一种常见的良性疾病，同时也是引起老年患者排尿障碍的最为常见的原因[1]；据一项研究[2]表明，随着年龄的增大前列腺增生的发病率逐渐升高，大于60岁的男性中前列腺增生的发病率超过50%，而到80岁时BPH的发病率可高达83%。BPH的病理生理学表现主要为前列腺体积增大（benign prostatic enlargement, BPE），随后增大的前列腺压迫尿道、突入膀胱进而引起膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）造成相关的排尿症状[3]，给患者及家属带来了严重的生活和心理负担。同时随着我国人口老龄化进程的加速，BPH的发病率势必呈现增高的趋势，合理选择BPH的治疗方式成为每一位泌尿外科医生需要面对的难题。目前普遍为人们所接受的BPH治疗方式大多为经尿道腔内切除手术，包括有经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）、经尿道前列腺等离子电切术（plasma kinetic resection of prostate，PKRP）、经尿道前列腺等离子剜除术（PlasmaKinetic Enucleation of Prostate,PKEP）等[4]，而目前TURP是治疗BPH的主要治疗方式，但在临床应用过程中发现其有术中出血量多、术后并发症发生率高等缺点[5]，使得PKRP和PKEP的应用逐渐广泛，但关于3种手术方式的相互对比的报道较少，本次研究通过对比3种手术方式在治疗BPH中的临床疗效，为临床工作中选择合理的方式治疗BPH提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取2011年1月至2016年6月期间于我院泌尿外科确诊并符合纳入及排除标准的BPH患者372例，根据手术治疗方式不同将其分为普通电切组（TURP组）125例、等离子电切组（PKRP组）159例及等离子剜除组（PKEP组）88例，年龄48～81岁，平均年龄为（70.47±13.62）岁。3组患者之间一般资料比较，差异不具有统计学意义，具有可比性。

二、纳入及排除标准

1. 纳入标准：（1）尿潴留反复出现（尿潴留两次以上或出现一次尿管拔除后不能排尿）；（2）泌尿系彩超或CT显示前列腺体积增大；（3）反复血尿、泌尿系感染且经药物治疗无效者；（4）由于膀胱出口梗阻继发形成膀胱结石；（5）由于膀胱出口梗阻继发上尿路积水伴或不伴有肾功能不全；（6）不伴有严重的心肺脑功能障碍等全身性疾病；（7）患者及家属签知情同意书。

2. 排除标准：（1）有潜在危险因素引起的尿储留；（2）其他原因引起的血尿及泌尿系感染且经药物治疗后好转者；（3）上尿路结石掉入膀胱者；（4）出现上尿路积水经留置导尿管后积水不缓解，或出现肾功能不全不能纠正者；（5）严重的心肺脑功能障碍不能耐受手术者；（6）不稳定性膀胱患者，神经源性膀胱患者，严重尿路感染不能纠正患者；（7）术后病理组织学结果为前列腺癌患者；（8）患者或家属拒绝签知情同意书者。

三、术前准备

确诊为BPH并接受手术治疗患者入院时常规行血尿常规、胸片、心电图、凝血检查、肝肾功能、血清PSA，尿培养判断其有无尿路感染，经腹部泌尿系超声可以判断前列腺的大小、形态以及残余尿量的多少、经直肠超声能够较为准确的测量前列腺的各径相并计算前列腺体积，尿动力学检查中的最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average fl ow rate, Qave）可评价下尿路梗阻。尿潴留和残余尿量增多患者可给予留置导尿管，因BPH引起上尿路积水并肾功能不全者待肾功能纠正后行手术治疗，前列腺体积较大患者术前给予备血，尿路感染患者需控制感染后行手术治疗。

四、手术方式

3组患者麻醉方式均为硬膜外麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，体位采用截石位或超截石位。电切方式：直视下经尿道置入连续灌流电切镜，确定精阜位置，观察尿道、前列腺中叶及两侧叶增生情况，观察膀胱壁形态，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎症、结石、肿瘤等。对于中叶增生不明显患者，以精阜为标志取6点钟纵行沟为标志沟，上起膀胱颈下至精阜，深度达到外科包膜，并以此标志沟处理中叶后处理两侧叶。对于中叶增生明显患者，于5、7点取两条纵行沟为标志沟，对于该处较为粗大的动脉血管给予电凝止血，随后逐步切除两外侧沟之间的腺体，随后切除两标志沟外侧腺体；最后处理尖部组织，切除组织过程中注意边切除边止血，深度达外科包膜，切除完整后修整创面，给予彻底止血，组织碎片用冲洗器冲出。术毕，留置三腔尿管，持续膀胱冲洗，并将切除组织送病理学检查。TURP组采用普通电切方式，电切功率240W，电凝功率50W，冲洗液采用50%葡萄糖非等离子液；PKRP组采用等离子电切术，电切功率为110W，电凝功率为50W，冲洗液采用氯化钠等离子液。

剜除术：直视下经尿道置入连续灌流电切镜，确定精阜位置，观察尿道、前列腺中叶及两侧叶增生情况，观察膀胱壁形态，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎症、结石、肿瘤等，随后用电切襻切断精阜上缘黏膜以及中叶的腺体组织，借助电切襻逆推腺体组织，找到外科包膜层面，使用电切镜鞘将增生腺体组织由所找到的外科包膜层面剥离，由尖部向膀胱颈方向，自6点-9点-12点方向，逐渐剥离中叶及右叶，之后于12点位置切断纤维黏膜索穿入膀胱，使得增生的腺体切除，留下少许腺体与膀胱颈连接，剥离过程中如遇出血，快速电凝止血。同样的方式自6点-3点-12点方向切除左叶增生腺体。彻底止血冲洗，术毕，，留置三腔尿管，持续膀胱冲洗，并将切除组织送病理学检查。

五、观察指标

1. 术前指标：3组患者术前均详细记录病史，包括患者年龄，病程、PSA、前列腺症状评分[6]（international prostate symptom score, IPSS）、生活质量评分[7]（quality of life, QoL）、最大尿流率（maximum urine flow, Qmax）、前列腺重量，其中前列腺质量的计算方式为W=上下径×左右径×前后径×0.52×1.05。

2. 术中、术后指标：记录3组患者手术过程中的手术时间、出血量、是否发生尿道电切综合征（TURS）、术后膀胱冲洗时间、住院时间、尿管留置时间，术后半年复查尿动力学检查，记录IPSS、QoL、Qmax，记录尿失禁及尿道狭窄的发生情况等。

六、统计学方法

使用Excel建立数据库，将数据库导入SPSS 17.0软件进行统计学分析，用（x±s）表示计量资料，使用频数表示计数资料，对结果进行方差分析，组间比较采用SNK检验或卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、术前一般情况比较

3组患者在年龄、病程、PSA、IPSS、QoL、Qmax、前列腺质量方面比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 3组患者术前一般情况比较

二、术中及术后情况对比

3组患者术中及术后相关情况对比发现，在手术时间方面，3组之间差异不具有统计学意义（P＞0.05）；而在出血量方面，3组之间差异具有统计学意义（P＜0.05），两组之间比较发现，PKRP组患者出血量少于TURP组患者，且两组之间差异具有统计学意义（P＜0.05），同时PKRP组患者出血量少于PKEP组患者，但两者之间差异不具有统计学意义（P＞0.05）。此外在术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间以及住院时间方面3组之间差异均有统计学意义（P＜0.05），而两两比较之后，PKRP组均优于TURP组，且其差异具有统计学意义，而PKRP组和PKEP组之间差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者术中及术后相关情况对比

三、术前术后症状改善情况对比

3组患者术前术后症状改善情况对比发现，TURP组、PKRP组和PKEP组患者术后的IPSS评分、QoL评分和Qmax均较术前明显好转，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明3种手术方式均取得良好的疗效，而在IPSS评分、QoL评分和Qmax的术后比较中，3组患者之间差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组患者术前术后症状改善情况对比

四、并发症发生情况

3组并发症发生方面，TRUS、术后尿失禁和尿道狭窄发生率3组之间差异具有统计学意义（P＜0.05），两组之间比较发现，TURP组在TRUS、术后尿失禁和尿道狭窄发生率均高于PKRP组，且两者之间差异具有统计学意义（P＜0.05），而PKRP组和PKEP组患者之间TRUS、术后尿失禁和尿道狭窄发生率之间差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 3组患者术后并发症发生情况

讨 论

BPH是最为常见的老年男性泌尿外科疾病之一，同时随着我国人口老龄化进程的加快以及更高的男性比例，使得BPH的发病率势必逐渐上升，而寻找有效、合理、安全的治疗BPH的手术方式是每一位泌尿外科医生所共同面对的难题。TURP一直作为手术治疗BPH的金标准，且其在临床治疗过程中取得了良好的临床疗效，然后由于其切割温度较高，对周围组织形成了凝固层，达到了较好的止血效果[8]，同时也损伤了周围组织，引起了一系列的下尿路症状[9]。据文献[10]报道，TURP主要适用于前列腺体积＜80mL的BPH患者，同时术后尿道电切综合征的发生率为12%左右，尿失禁达到2%左右，逆行性射精达到60%～70%，尿道狭窄达到3.8%。TURP手术的种种缺陷使得泌尿外科医生开始寻找更为有效、安全的手术方式治疗BPH。随着新技术和新器械的不断进步，出现了PKRP、PKEP等治疗BPH的新方法[11]，并且取得了较为理想的临床效果。由于PKRP等技术在切割表面组织过程中温度较低，发生下尿路梗阻的概率更低[12]，同时由于TURP在切割过程中对切割面形成焦痂或者碳化，使得组织愈合较慢，同时更易出现感染，而PKRP则使得该情况出现概率大大减小[13]。本次研究中发现，TURP组比PKRP组和PKEP组患者更易发生TRUS，且其差异具有统计学意义，而在术后尿失禁和尿路梗阻方面，TURP组患者的发生率仍高于PKRP组和PKEP组患者。因此，在并发症发生方面，PKRP和PKEP手术方式能够显著降低术后并发症的发生率。既往针对BPH手术治疗的研究中并未对3种手术方式进行纵向比较评估手术疗效，本次研究中针对手术疗效的评估中发现，术前3组患者的IPSS评分、QoL评分和Qmax之间无统计学差异，分别经TURP、PKRP、PKEP治疗后，IPSS评分、QoL评分和Qmax均较术前改善，且差异具有统计学意义，而3组术后进行比较发现，3组之间差异不具有统计学意义，说明PKRP、PKEP治疗方式取得了和TURP相似的治疗效果。而在3组术中及术后情况对比中发现，在出血量、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间方面，PKRP组和PKEP组患者均优于TURP组患者，且差异具有统计学意义，而PKRP组和PKEP组患者之间差异不具有统计学意义。说明PKRP和PKEP方式在治疗BPH方面优于TURP手术方式，同时能够有效降低并发症的发生，此与既往研究报道[14,15]结果基本相符。而根据PKRP和PKEP的研究报道[16]，PKEP方式在治疗BPH中更易出现术后短暂的尿失禁；而在本次研究中PKEP组患者发生尿失禁的概率稍高于PKRP组患者，但两者之间差异不具有统计学意义。综上所述，经尿道前列腺等离子电切术、经尿道前列腺等离子剜除术是治疗良性前列腺增生的理想方式，具有创伤小，安全性高、恢复快等优点，对于经尿道前列腺等离子电切术和经尿道前列腺等离子剜除术两种手术方式的比较有待进一步研究支持。

1 夏术阶, 薛松. 良性前列腺增生症的微创治疗进展. 现代泌尿外科杂志 2012; 17(2): 109-114

2 左维, 王振中, 薛珺. 剥离式经尿道前列腺切除术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的比较研究.中华男科学杂志 2014; 20(9): 812-815

3 吴金光. 经尿道前列腺电切术对48例良性前列腺增生症的临床治疗效果. 当代医学 2013; 19(14): 58-59

4 肖伟, 杨科, 吴万瑞, 等. 经尿道前列腺电切术与经尿道双极等离子电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较.中国性科学 2012; 13(10): 20-23

5 李胜, 曾宪涛, 郭毅, 等. 经尿道等离子腔内剜除术与经尿道等离子双极电切术比较治疗良性前列腺增生的Meta分析. 中国循证医学杂志 2011; 11(10): 1172-1183

6 杨玉恺, 李飞, 陆鲲, 等. 经尿道前列腺电切术与双极等离子前列腺切除术对良性前列腺增生患者性功能影响的对比研究. 中国性科学 2015; 3(7): 5-7

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8 Baazeem A,Elhilali MM. Surgical management of benign prostatic hyperplasia: current evidence.Nat Clin PractUrol2008; 5(10): 540-549

9 刘小勇, 陈胜龙. 经尿道等离子电切术治疗良性前列腺增生症的临床疗效观察. 西部医学 2014; 26(6): 781-782, 787

10 Liu C, Zheng S, Li H,et al. Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics.J Urol2010; 184(6):2440-2445

11 刘俊峰. 经尿道双极等离子前列腺剜除术与经尿道双极等离子前列腺电切术治疗前列腺增生症的随机对照研究. 广州: 南方医科大学, 2014

12 肖伟, 杨科, 高智勇, 等. 经尿道前列腺电切术与经尿道双极等离子电切术治疗良性前列腺增生比较分析及安全性评价. 重庆医科大学学报 2014; 39(1): 76-79

13 Zhao Z, Zeng G, Zhong W,et al. A prospective,randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results.Eur Urol2010; 58(5): 752-758

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15 张一川, 何乐业, 龙智, 等. 经尿道前列腺汽化电切术与经尿道前列腺等离子双极电切术治疗良性前列腺增生有关尿路症状疗效的比较研究. 中国内镜杂志 2011;17(1): 84-87, 91

16 梅红兵, 王风, 常江平, 等. 经尿道前列腺电切术与双极等离子电切术治疗良性前列腺增生的临床比较. 中华腔镜泌尿外科杂志•电子版 2010; 4(3): 38-41