对付癌症的“精准程控导弹”

夏廷毅 宋英杰

患者杨女士，她在2岁的时候因胸壁表浅静脉扩张，查胸部CT显示上纵隔有肿块。在北京儿童医院施行了肿块切除术。病理检查结果为右上纵隔神经纤维瘤，术后没有进行放疗及其他治疗。她在13岁的时候，因双下肢无力，大小便失禁，就诊于北京某医院。胸部CT显示肿块复发，再次进行肿块切除术，术后症状缓解，也没有进行放疗。2003年初体检再次发现原部位出现肿块，CT及MRI显示肿块已伸入髓腔，与脊髓紧邻，外科已不考虑手术治疗。患者求治于空军总医院肿瘤放疗科。我们结合患者的一般情况，年龄，肿瘤部位等多方面考虑，决定采用局部伽玛刀，再补充局部放疗，减少脊髓受量。这是一种尽量不影响患者日后生活质量的治疗方案。患者于2004年7月结束一个疗程的治疗后，每年一次定期复查。现在，患者胸腔内的病灶稳定，一般状况良好，日常生活与健康常人无异。

肿瘤的放射治疗，是通过放射线的电离辐射来灭活癌细胞。从某种意义上说，放疗就是为治疗肿瘤而诞生的。在不断发展的100多年间，放疗经历了从初级放疗到常规放疗，再到现代放疗的演变。在常规放疗时代，影像诊断和定位技术都很落后，导致靶区显示不清，定位不准，治疗范闱过大;放疗设备和技术落后，只能采用二维的、平面的、大面积的照射。肿瘤周围的正常组织在照射范围内像“人质”一样，限制着放射剂量的提高，而“高不成低不就"的常规放疗剂量处于毁不掉肿瘤，却伤了正常组织的尴尬地带。由于“精度低、射程短、能量不足”的特点，常规放疗不能根治多数早期肿瘤，多用于手术前后的辅助治疗，和晚期癌症的减症治疗。

放疗的华丽转身

医疗手段的选择不是一成不变的，而是随着时代的变更，科技的进步而“演变”的。如早些年心脏病的治疗动辄动用心外科手术，而近年来心脏支架和导管治疗改变了手术搭桥的主力军地位。同样，在肿瘤治疗领域，放疗在科技马达的带动下也已发生了角色转换。初级放疗跑龙套，常规放疗做配角，现代放疗当主角。积聚了肿瘤内科的本能、肿瘤外科的功能、医技科的技能，聚变成为肿瘤治疗的全能。可惜的是，有的医生治癌理念并没有马上转换，使得患者绕着肿瘤相关科室团团转，三过放疗科而不入，而贻误了治疗。而那些因各种原因一开始就“无缘”手术的癌症患者，误打误撞进了放疗科，若干年后反而成了抗癌明星。

“事隔三日当刮目相看"，常规放疗历经科技的洗礼，华丽变身为以高端设备为主导、以高新技术为灵魂的现代放疗。首先，现代影像技术为正确治疗提供了平台，定位验证技术为精确治疗提供了工具-，二者协作宛如“全球卫星定位系统”（人体内的GPS）。接下来，通过“制导系统"计算机，实现“有的放矢”。最后，由“巡航导弹”伽玛刀、TOMO等放疗设备实现摧毁肿瘤的彻底治疗。此治癌过程可看作由“导弹部队"进攻人体内恐怖组织的现代化战争。

一组数据体现了现代放疗的“战绩”：早期鼻咽癌放疗的5年生存率在90%以上;早期声门癌放疗的5年生存率为80%～95%，且保留正常发音功能;早期宫颈癌放疗加腔内后装治疗的5年生存率为82.7%～93.4%;前列腺癌放疗加内分泌治疗的5年生存率近100%。由此可见，原本被认为适合常规放疗的肿瘤，采用现代放疗可获得更高的生存率和更好的生存质量。

早期非小细胞肺癌手术切除的5年生存率为50%～70%，采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的I期非小细胞肺癌的5年生存率也达到60%以上，可耐受手术的I期非小细胞肺癌采用现代放疗的3年生存率高达88%。由此可见，原本被认为应首选手术的肿瘤，选择现代放疗规避了手术风险，仍可获得好的疗效。

在手术治疗胰腺癌的70多年里，全世界的外科医生不断改进手术方式，却没有使更多的胰腺癌患者生存下来。即使是能进行根治术的早期胰腺癌患者，国内报道其平均生存期为17.6个月，欧美报道其5年生存率为5%～l5%，日本报道其5年生存率为4.5%。而空军总医院放疗科采用伽玛刀（现代放疗的一种）治疗胰腺癌的5年生存率为17%。由此可见，那些首选手术但效果差的肿瘤，改选现代放疗可能有意想不到的收获。

精准放疗治疗“癌中之王”

胰腺癌的发病率全球范围内逐年升高。美国癌症协会2013年的数据显示，胰腺癌在美国最常见癌症死亡原因中排第4位。近20年来，我国胰腺癌发病率增长4倍～6倍，上海等经济发达地区的发病率已经和欧美接近。胰腺癌发病隐匿，肿瘤转移早，80%以上的患者确诊时已是晚期，能进行根治性手术切除的患者只占10%～20%。即使做了手术切除的患者，2年内80%-95%复发。胰腺癌的5年生存率近20年来一直低于5%，进展期胰腺癌患者5年生存率不足1%，预后极差。因此，胰腺癌号称“癌中之王”。

在常规放疗时代，医生认为胰腺为放射不敏感器官，并且由于病变的部位、肿瘤容积、靶区容积以及周围胃，十二指肠，小肠，脊髓，肾脏，脾脏等正常组织的剂量限制，很难达到靶区的根治性剂量。但是现代精确放疗技术，在给予肿瘤致死剂量的同时能够很好地保护周围正常组织，因此对于改善胰腺癌患者预后、提高生存率、提高生活质量发挥着极其重要的作用。

胰腺癌常常发现较晚，丧失手术根治的机会。如果发现时肿瘤病灶已经转移到身体各处，已不能通过手术减轻患者病痛。除了一发现常是晚期这个因素外，胰腺癌还有很多手术禁忌，比如门静脉、肠系膜上静脉、肝动脉等重要动静脉被肿瘤浸润，那么就很难用手术的方式来完成癌组织切除。所以，只有很少一部分胰腺癌患者有手术机会，这是医生与患者都不得不面对的现实。

不过，这并不意味着医生对胰腺癌束手无策。事实上，通过精准放疗来治疗胰腺癌，既可以缓解症状，也能提高晚期患者的生存质量。可以说，放射治疗是胰腺癌非手术治疗最常用的方法，也是延长生存期、提高生活质量的有效手段之一。

放疗的优势需要更多的人知道

随着放疗技术的发展，放疗治疗多数癌症的效果已经是和手术并驾齐驱了。但是，很多人并不了解放疗，以为只有手术刀能治疗癌症，这使得放疗这样一门先进的技术得不到发挥。这样的情况主要由三个原因造成的。一是社会的认知不足;二是外科几十年来固有的强势地位;三是放疗团队建设的缓慢。解决的办法应该由政府层面对广大群众作科普宣传，使医生和患者都能够了解到最新技术的发展，而不要因为信息的不对称导致病情的延误。各大医院应在各科医生之间提供学术交流，打破学科壁垒，使医生能够得到全面发展。

放疔技术进展已突显了它在治疗肿瘤的优势，但长期以来，肿瘤放疗科被定编为辅助科室，不在临床第一线接诊病人，病人多数由其他科室不能治疗后才转诊、介绍而来，优势手段治疗晚期病人，过程中无法发挥优势，结果无法证明其优势。要改变这一局面，就要加大对放疗技术进展的宣传，还必须让放疗医生站在临床一线去接診最适合的早期病人，用结果和数据为现代放疗的非手术放射外科功能的优势证明，将现代放疗的优势变为强势。

（编辑 荆伟龙）