腹腔镜病灶切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的疗效观察

侯晓凤，汪紫燕，陈薇

子宫腺肌症(Adenomyosis，AD)，也称之为内在性子宫内膜异位症，是子宫内膜异位症的一种类型，该疾病可与盆腔子宫内膜异位症（即外在性）共存，指内膜组织侵至子宫的肌壁层，有弥漫型、局限型两种方式[1]。AD多发于育龄期女性，主要表现为月经周期紊乱、月经量过多和进行性痛经等，继发贫血、不孕症和子宫增大症状。AD目前呈现出发病率上升以及发病年龄年轻化的趋势[2]，因而有效的治疗十分重要。本研究通过对比腹腔镜病灶切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统以及单纯的腹腔镜病灶切除术的疗效，以期为临床治疗AD提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2014年12月～2015年10月在本院收治的AD患者68例，入选患者均符合相关的诊断标准[3]，患者年龄31～46岁，平均（36.9±4.5）岁，痛经时间3～12年，入选者均无生育要求。随机将其分为观察组和对照组，其中观察组34例，平均年龄（37.1±4.3）岁，病程（43.1±23.5）个月，有9例轻度痛经，20例中度痛经，5例重度痛经，子宫大小平均（143.5±25.8）cm2；对照组34例，平均年龄（36.7±4.9）岁，病程（44.5±22.6）个月，有11例轻度痛经，19例中度痛经，4例重度痛经，子宫大小平均（145.3±26.4）cm2。对比两组在年龄、病程以及AD相关的痛经程度和子宫大小等方面差异均不显著，具可比性。

1.2 诊断标准 根据相关文献[4]，入选患者的诊断需符合下列特点：患者存在进行性痛经、月经量过多等临床表现，且症状持续时间大于1年；妇科检查发现子宫增大，增大的子宫约6～10周大小，质地较硬，有压痛；B超发现子宫肌层增厚，有异常的回声区，界限不清晰；血清CAl25可升高等，且在手术治疗前检查无合并症，无绝对的手术禁忌症。

1.3 方法 在对两组患者进行气管插管静脉复合麻醉后，取平卧位，头低臀高。制造人工气腹，腹内压15 mmHg。10 mm的套管针穿刺放入腹腔镜镜头，再于两侧下腹部分别放入2根套管针。常规探查患者子宫、盆腔和附件，在腺肌瘤最为突起的部位用电钩切开，保证最大程度地切除病灶，肉眼观察无明显显残留病灶，避免破坏较多的浆膜层，避免子宫穿孔等并发症，最后用可吸收线连续缝合关闭瘤腔，注意不要缝合至内膜层，在对患者检查盆腔并进行盆腔冲洗之后，术毕。观察组患者术后3个月月经第4～7天宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗。术后注意预防感染，导尿1～2 d，随访。

1.4 观察指标 术后6个月、12个月及18个月随访，观察患者月经量，痛经程度评分，血红蛋白（Hb）等。其中痛经程度评分根据视觉模拟评分法（VAS）进行观察记录，分值区间为0～10分，分值越大痛感越强烈。

2.3 统计学方法 本研究所获得的数据结果采用SPSS 18.0的统计软件进行统计处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者月经量及痛经程度的比较 以治疗前经期需用的卫生巾数量为基数（100%），两组患者治疗后月经量均较治疗前有了明显的下降。观察组术后18个月月经量为（45.3±13.5）%，与对照组同期患者比较，降幅更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后12个月和18个月痛经程度评分分别为（0.49±0.24）分和（0.40±0.32）分，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血红蛋白水平变化比较 观察组术前Hb平均（78.14±11.52）g/L，术后18个月平均（118.45±12.36）g/L；对照组术前Hb平均（77.85±10.89）g/L，术后18个月平均（98.39±11.92）g/L，两组比较后发现，观察组Hb恢复地明显要好于对照组，差异有统计学意义（t=6.81，P＜0.05）。

3 讨论

子宫腺肌症虽趋于年轻化以及发病率升高等现状使得我们需要寻求一种安全有效的治疗方式[5]。腹腔镜病灶切除术日益发展，该保守性手术对AD患者的创伤小，可以保留患者子宫及生育功能[6]。因此，对于年轻、有生育要求的AD患者，或是需保留子宫器官的患者，腹腔镜病灶切除术十分合适。但较多的局限型AD的病灶与正常组织的界限不十分清晰，因而腹腔镜切除病灶的过程有时无法彻底、完整地完成，复发的可能使得临床效果有所下降[7]。

表1 两组患者月经量与痛经程度的比较（x±s）

左炔诺孕酮宫内缓释系统为宫内节育器，通过在子宫内膜的局部释放左炔诺孕酮抑制雌二醇受体的合成，降低子宫内膜对雌二醇的敏感性，从而抗内膜增生。同时，左炔诺孕酮的释放还能促使子宫平滑肌内组织纤维的萎缩，缩小了子宫体积，因而月经量明显减少。在本次研究中，观察组术后18个月月经量是术前月经量基数的（45.3±13.5）%，明显低于对照组的月经量，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示，观察组采用的治疗方法能够有效控制月经量。左炔诺孕酮宫内缓释系统在抑制在位内膜生长的同时又可以抑制了异位内膜的生长，抑制TXA2和PGF2a的生成[8]，另一方面还能降低病灶处的血药浓度，因而缓解了患者的痛经症状。观察组术后12个月和18个月的痛经程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示，观察组痛经的改善明显好于对照组。由于月经量的减少和痛经程度的降低，患者贫血有了明显的改善。观察组术后18个月（118.45±12.36）g/L，明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，腹腔镜病灶切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症能够有效降低月经量，缓解疼痛，改善贫血，近期疗效较好，值得推广应用。

[1] 王敏华,陈丽萍,谢榕.米非司酮与左炔诺孕酮对功能失调性子宫出血患者的疗效与安全性评价[J].中国临床药理学杂志,2015,31(6):453-455.

[2] 李翠梅,江震钦.左炔诺孕酮宫内缓释系统辅助宫腔镜子宫内膜息肉切除术治疗子宫内膜息肉临床分析[J].中国妇幼保健,2015,30(8):1289-1291.

[3] 王则绯,暴雷,周卓,等.宫腔镜子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血的效果及预后影响因素[J].中国临床研究,2015,28(2):225-227.

[4] 黄吕成,王爱敏,张潍.两种左炔诺孕酮宫内缓释系统放置方案辅助腹腔镜手术治疗子宫腺肌症的临床对比研究[J].河北医药,2017,39(1):100-101,104.

[5] 杨红文,陈忠东,谢晶,等.腹腔镜下腺肌瘤切除术及左炔诺孕酮联合米非司酮治疗子宫腺肌症的临床效果观察[J].中国妇幼保健,2015,30(11)：1766-1768.

[6] 闫峰.腹腔镜术后左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜异位症[J].当代医学,2013，19(26):115-116.

[7] 郑龙.子宫腺肌症病灶切除术治疗子宫腺肌症65例效果观察[J].当代医学,2014，20(22):79-80.

[8] 吴红娟,刘广珍,孔敏莉.子宫内膜异位症保守性手术联合药物巩固后复发者应用左炔诺孕酮宫内缓释系统的疗效观察[J].中国当代医药,2016,23(10):105-107.