射阳县学校聚集肺结核病例调查分析

周洁

2015年6月1日射阳县某高中（封闭式管理高中），某班一名外地交流生因咳嗽诊断为肺结核，收住院隔离治疗后，随即引起县疾控中心重视，次日组织结核病防治人员进行网络信息核实及个案调查，并联合本院传染科专家到该校进行现场流行病调查、密切接触者筛查、健康教育及晨午检及因病缺课监测追踪措施。6月3日～6日组织对该班全体师生进行筛查，筛查发现11例学生肺结核（4例临床诊断、7例疑似病例）。6月10日～13日,对同一楼层班级和宿舍师生进行了肺结核筛查，发现肺结核病例4例。6月18日县中医院再次报告肺结核1例，随即县卫计委、县教育局联合县疾控中心、县医院，组织对整栋教学楼及宿舍师生进行筛查，累计发现21例肺结核患者，其中17例临床诊断病例（1例肺结核性胸膜炎），4例疑似肺结核。为寻找本次肺结核疫情出现特征及原因,提供控制聚集性肺结核传播科学依据,开展了本次调查,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 某高中某栋教学楼全体师生。该栋教学楼全部师生有1 879人，高一年级1 002人，高二年级877人，560人（30%）来自本县所辖乡镇学生，20人为外省交流生。学生平均年龄（17.0±1.0）岁,男生921人（49%）,女生958人（51%）。高一年级18个班级,分布于该栋教学楼1～3层；高二年级18个班分布于该楼4～6层。肺结核病情分布班级为高二（2）、（3）、（5）、（6）、（9）、（12）、（18）班，重点分布在高二（2）班与高二（18）班,共469人,男239人,女230人。

1.2 病例发现 组织对确诊及疑似肺结核的学生之外的全体师生进行常规健康体检、PPD试验筛查和X线胸部影像学检查。对结核病疑似症状及病例进行痰涂片检查,并对痰涂片阴性的患者者进行痰培养。结核病诊断及疑似病例参看学校结核病防治工作手册[1-2]。

1.3 调查内容 跟踪本次事件全过程、采集肺结核患者患病信息、身份信息及该栋教学楼全体师生肺结核健康教育背景,分析讨论本次学校聚集性结核病发生原因。

2 结果

2.1 病例发现结果 本次肺结核聚集是以病例主动与被动发现相结合,2015年6月1日～6月22日,该学校筛查的36个班级1 879名师生中,PDD强阳性182人,阳性率为9.7%。确诊肺结核患者21例,占PDD强阳性人员的9.3%，肺结核罹患率，见图1。

图1 6月份该校肺结核事件发现时间序列Figure 1 The tuberculosis event was found in the school in June

2.2 病例的时间分布特征 筛查确诊肺结核的时间为2015年6～8月份，罹患率为5.45%,与之前统计1～5月罹患率0%相比,肺结核罹患率显著增加，见表1。

表1 某学校该栋教学楼所涉班级不同时间段的肺结核罹患率Table 1 The rate of tuberculosis in a class of schools in the school building at different times

2.3 病例的班级分布特征 肺结核病情分布班级为高二（2）、（3）、（5）、（6）、（9）、（12）、（18）班，重点分布在高二（2）班与高二（18）班。

2.4 病例的人群分布特征 各确诊肺结核所涉班级人员按照性别、年龄、户籍组不同人群特征进行分组分析得出,各学生群体的罹患率比较，差异均无统计学意义，见表2。

表2 该校按照不同师生群体的肺结核罹患率Table 2 The school according to the different teachers and students of the incidence of tuberculosis

3 讨论

2015年6月份,该学校发生的聚集性肺结核疫情,经调查结果显示,本起学校结核病事件具有一些普遍与非典型特征。

3.1 发病水平明显高于当地平均水平。本次调查发以筛查总数为基数,则该校此期间的罹患率为1.1%,而射阳地区同时期的活动性肺结核登记率为40/10万,远高于当地的平均发病水平。

3.2 发病具有时节性和非典型性。经调查发现,本次学校结核病聚集疫情发生在春末夏初,从首例学生肺结核确诊开始到筛查教学楼全体师生,经历20多少天。从筛查结果来看，本次结核病患者发病快、症状较明显的学生均为外省交流生（贵州台江学生）,多数确诊的肺结核患者不仅没有表现出肺结核患者的发病症状，而且多数人痰涂片经过双重筛查均为阴性，呈现出近年来结核病患病的非典型性。类似事件并非个案,内蒙古和江苏常州某学校的结核病疫情也是在历经冬春季节后,3～6月份集中发病[4-5]，本次事件与此有相似性。

3.3 接触密切,患病概率高，呈现出聚集性。在本次调查中，发病学生均与县医院和县中医院报告确诊结核病患者接触较为密切，其中首例发病学生班级罹患率最高，全班58名师生，肺结核筛查发现11例肺结核，班级罹患率高达19%，呈现典型的班级聚集。其他PPD强阳性及肺结核发病学生均集中同层教学楼及宿舍楼,其他教学楼师生均未见到发病者，加上该校已封闭式管理为主，同学之间活动密切，在公共区域：如教室、食堂、图书馆等会造成交叉感染和传播的可能性增加，尤其是在公共空间通风管理不良的情况下，密切接触使得感染的机率加大[6]，故密切接触应是本次聚集性传染发病发生的较大因素之一。

3.4 外地学生发病明显高于本地。据县疾控中心统计调查2015年县肺结核新增发病例数为37例，其中该校肺结核发病病患为21例，占射阳县全年56.8%，大部分外省交流生要么罹患肺结核要么PDD筛查为强阳性，且首例确诊与中医院报告确诊病例均为外省交流生。但外省交流生在入校之前均组织过健康体检，检查均为健康体质，加上该校为封闭式管理，故考虑造成本次肺结核聚集事件应为校园班级内部传染而引发的结核病暴发，可能因个体差异与地域不同，导致外省学生表现明显。

3.5 学校应加强结核的健康教育和疫情后心理干预。本次调查发现，学校对于肺结核的健康教育仍需进一步加强，在对结核病防治5条核心信息的知晓情况中，第4条和第5条知晓率最低而且这两条核心信息直接关系到患者能否坚持治疗和治疗的依从性，对耐多药结核病的防治意义重大[7]，对肺结核传染事件后期控制治疗影响较大，截止到2015年12月，PPD强阳性182人中，仅有94人愿意预防性服药，完成服药人数28人，大部分人员不配合服药，负面情绪大，这对今后学校肺结核防治带来新的挑战，所以探索有效的督导服药方式显得尤其重要[8]。可以通过应用一些新技术，如电子药盒[9]、手机及移动互联网技术[10-11]，探索其在督导服药中所发挥的作用。

纵观本次事件的发展经过,本次肺结核疫情的发生主要原因是：一是学校在结核病防控有所欠缺，校医没有有效落实传染病报卡，肺结核健康教育及肺结核事件后心理干预不到位；二是该校高中学生,学习时间长,睡眠时间少,思想压力大,课外活动和体育锻炼少,导致机体免疫力下降,更易成为结核病的易感人群[12-14]，加上学校基本上处于封闭状态，使得本次肺结核传染成为现实。同样本次事件提示当学校出现结核病暴发多提示疫情发生传播和蔓延，是阻碍学校结核病疫情下降的主要因素之一,本次事件同时也表明：结核病暴发后的暴露关系和蔓延程度超出了我们对密切接触人群概念的认识，对于那些发生严重结核病暴发疫情的校园。其传播链十分复杂，将工作重点仅放在显性密切接触群体是不足的[15-16]。但本次学校聚集性肺结核调查仍然存在局限性,由于时间条件及环境所限,没能开展病例对照研究、学生交往关系调查及结核病家族史调查，使得本次学校肺结核事件调查有所遗憾。

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