感染诱发结缔组织病相关间质性肺炎伴肺动脉高压急性进展1例

张曦月，苏振中，董春玲，许溟宇，张 捷

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041)

1 病例资料

男，61岁，因渐进性咳嗽、气短5年，加重半个月入院。患者于入院前5年间断出现咳嗽、咳痰，活动后气短，未规律诊治，上述症状时逐渐加重。半个月前患者着凉后出现上述症状加重，咳嗽、咳痰较前频繁，轻微活动后出现呼吸困难，于外院行胸部CT发现双肺间质性改变。病程中5年前出现双手手指末梢遇冷水后苍白、青紫，考虑为雷诺现象，未系统诊治。既往余无特殊病史及接触史。体格检查：一般状态尚可，血压110/80 mmHg，呼吸18次/分，脉搏86次/分，体温36.5℃，口唇略发绀，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及爆裂音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心率86次/分，P2亢进。双手可见杵状指。辅助检查(2017-09-12)：血常规示白细胞总数11×109/L。超声心动图示：RV：24 mm，二、三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉压43 mmHg，肺动脉高压(轻度)。胸部CT示：双肺磨玻璃影、条索影及网格影，双下肺及胸膜下为著，未见蜂窝肺。动脉血气分析示：PH：7.41，pCO2：35 mmHg，pO2：76 mmHg。结合患者现病史、既往史及辅助检查，双肺间质性肺炎诊断明确，考虑存在肺部感染，给予磺苄西林抗感染、祛痰及支持治疗，同时完善风湿相关检查、痰查病原体及脱落细胞、肿瘤标志物筛查等检查。

患者入院后咳嗽、咳痰及呼吸困难症状迅速加重，出现咳黄痰及咯血，咯血量不大，伴发热，体温最高38.5℃，活动明显受限。体格检查：双肺可闻及广泛湿罗音，心界向左扩大。辅助检查(2017-09-19)：动脉血气分析示：PH：7.47，pCO2：25 mmHg，pO2：43 mmHg。风湿相关检查示ESR：14.0 mm，RF：31.5IU/mL，抗RA33抗体：28U/L。 D-二聚体1.42，BNP 472 pg/ml，白细胞总数1411.0*10^9/L。肺功能未能完成。2017年9月20日复查心脏彩超示：右心增大、RV：28 mm，心包积液，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉压82 mmHg，肺动脉高压(重度)，痰查脱落细胞及抗酸杆菌均阴性。痰培养示阴沟肠杆菌，对美罗培南敏感。综上，可明确诊断为结缔组织病相关间质性肺炎、肺部感染、肺动脉高压(重度)、急性肺源性心脏病、心功能4级。

患者病情急进性加重考虑以下情况：①肺部感染加重：结缔组织病患者及间质性肺炎患者都易并发感染，患者出现咳嗽、咳黄痰、发热症状，血象较前增高，痰中查到致病菌，肺部感染诊断明确，根据药敏抗生素调整为美罗培南。但阴沟肠杆菌为条件致病菌，侵袭力弱，很少造成爆发性感染，引起急性呼吸衰竭，所以应警惕合并急性病毒感染，急查病毒抗体示副流感病毒抗体阳性，故给予奥司他韦抗病毒治疗。但是肺部感染几乎不会引起肺动脉压急性增高甚至引起右室增大，因此我们考虑下面两种情况。②肺栓塞：结缔组织性疾病、间质性肺炎等免疫疾病患者血流减慢，易出现血栓性疾病，患者咯血、D-二聚体增高，出现急性呼吸衰竭、急性肺动脉高压和右室增大，高度怀疑本病，故经过与患者及家属沟通，紧急行肺动脉CTA检查，结果肺动脉CTA未见异常，可排除段级以上大的肺动脉栓塞，而远端小动脉栓塞很难引起如此重的肺动脉高压。③结缔组织病急性进展：迄今为止结缔组织病发病原因未明，诱发加重因素也不是十分明确，但可以明确的是结缔组织病可引起肺动脉高压及间质性肺炎，结缔组织病加重可引起二者加重。本病例极可能是由于感染诱发结缔组织病急性加重，导致间质性肺炎的急性加重，诱发急性呼吸衰竭，同时导致肺动脉压急剧增高，右心室受累增大，引起急性肺源性心脏病。故在更换抗生素为美罗培南同时给予甲泼尼龙40 mg每日2次抗炎(考虑感染较重暂未给予环磷酰胺)，同时给予无创机械通气、营养心肌、利尿及对症治疗。5日后患者病情逐渐平稳，体温恢复正常。10日后患者咳嗽咳痰减轻，为少量白痰，无咯血，呼吸困难明显缓解，鼻导管低流量吸氧血氧饱和度可维持在90%以上，但活动仍受限。查体：听诊双肺湿罗音明显减少。辅助检查(2017-09-26)：BNP：138 pg/ml，D-二聚体0.47，超声心动图示：RV：24 mm，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉压38 mmHg，肺动脉高压(轻度)。复查胸部CT示双肺片状、斑片状、磨玻璃密度增高影，并可见条索影及网格影，病变范围较前增大。患者感染得到控制，加用环磷酰胺50 mg每日1次口服，出院后口服泼尼松片40 mg 每日1次，激素逐渐减量，现患者病情稳定，目前正在随访中。

2 讨论

通常认为结缔组织病(connective tissue disease，CTD)CTD的病因多样，发病机制与系统自身免疫失调有关，确切发病机制尚不清楚。CTD常伴有多个系统器官受累，常累及呼吸系统，引起间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、狼疮肺、血管炎等，其中以继发间质性肺炎(interstitial lung disease，ILD)最常见[1]。肺部受累可能与免疫反应触发炎症过程、肺毛细血管内皮损伤、生长因子和细胞因子的调节等因素有关。CTD-ILD的发病机制尚不明确，目前认为可能由于疾病早期免疫损伤所致的炎症反应和肺部损伤[2]，有文献报道，15%-25%的间质性肺炎患者基础病为CTD[3]，而当ILD患者合并有肺动脉高压、雷诺现象等并发症时应警惕为CTD所致。本病例患者存在间质性肺炎、雷诺现象及肺动脉高压，血清学检测证实存在结缔组织病。

结缔组织病伴发肺动脉高压(pulmonary arterial hypertention，PAH)常常起病隐匿[4]，患者无明显临床表现，但当PAH患者出现胸闷、活动后呼吸困难等临床症状时，患者已发展为重度PAH，且有研究表明结缔组织病伴与不伴发肺动脉高压在心包积液、肺间质病变、雷诺现象等临床表现上差异有统计学意义[5]，而这些并发症则严重影响患者的预后，因此应注意监测肺动脉压情况。本病例中患者结缔组织病伴发肺动脉高压合并间质性肺炎及雷诺现象，预后不佳。但结缔组织病引起肺动脉高压多缓慢进展，如本例中在1周之内肺动脉压由43 mmHg急剧增高至82 mmHg，并引起右室增大、三尖瓣重度返流者罕见报道，其具体机制尚不清楚。

诱发结缔组织病的因素复杂，发病主要与免疫反应、感染、遗传、雌激素和孕激素分泌失调等因素有关，不经治疗，可自行缓慢进展，但其急性加重原因不明，考虑本病例患者病情加重原因为肺部感染，且院内感染可能性大。由于CTD患者免疫功能紊乱，尤其CTD治疗时多联合应用糖皮质激素及免疫抑制剂，CTD患者易合并感染，同时感染也是CTD患者主要死亡原因之一。CT D患者的感染以细菌感染为主，我国CTD患者院内感染部位以呼吸道最常见[6]，其次为泌尿道和皮肤感染，病原菌多为G-杆菌。本病例中患者痰培养示阴沟肠杆菌，亦与文献报道相符。本病例考虑为肺部感染诱发结缔组织病急性加重，引起间质性肺炎加重、肺动脉高压、急性肺源性心脏病，因此根据药敏结果调整抗生素控制感染，同时给予糖皮质激素冲击治疗结缔组织病，病情得到迅速有效控制，6天后复查心脏彩超示肺动脉压恢复至38 mmHg，右室大小恢复正常，感染控制后再加用环磷酰胺强化结缔组织病治疗。

本病例带给我们的启示是感染可能诱发结缔组织病的急性进展，从而造成结缔组织病相关性间质性肺炎的加重及肺动脉压力急剧增高，临床需要警惕，应尽早排除其它疾病，及早诊断及早治疗，应在有效控制感染基础上强化结缔组织病治疗。