戒毒科临床诊断必须考虑的几个问题

王文甫

（湖南康达自愿戒毒中心，长沙市410007）

为了与世界接轨，戒毒科临床诊断使用ICD-10诊断标准[1],那么既然有明确的诊断标准，应该不难掌握，但要精准掌握好，在临床诊断中还必须考虑以下几个问题，包括患者的精神症状与滥用毒品有无关系、有何关系的问题；共病的诊断问题；残留型的诊断要点和如何完善病历书写几个问题等。正确认识这些问题对提高诊断水平会有所帮助，现分别予以讨论。

1 患者的精神症状与滥用毒品有无关系、有何关系的问题

这个问题非常重要，否则容易造成误诊。诊断正确与否既体现戒毒机构的断疗水平，对病人的治疗也非常重要。目前，合成毒品滥用愈演愈烈，滥用人数不断增加，滥用人群以年轻人为主。毒品可以引起精神异常也成了人们的共识，这些人若出现精神异常，其亲人首先会将其送到戒毒医疗机构。有些病人否认吸毒；有些病人与吸毒者有密切接触确未吸过毒；有些虽然吸过毒，但是其精神症状与吸毒没有直接关系等。因而在滥用毒品与精神症状之间错综复杂的情况下，需要医师认真仔细收集病史进行诊断处理，以免耽误病情。本人所在科室2年半内有10例诊断为与吸毒无关的精神障碍，而同期内共收治合成毒品患者712例，占1.4% ，故值得临床予以注意。下面介绍几例有借鉴价值的病例。

1.1 抗NMDA受体脑炎[2]

1.1.1 病例简介

张某，女，20岁，未婚。患者半年前认识一吸毒（吸食冰毒麻古）的男朋友与其一同生活并且吸食毒品，4天前患者在本人住所打电话给妈妈，说自己吸了毒，感到不舒服。其母亲接其回家住，发现患者自语自笑，讲周围无人时，总有人在耳边同自己说话，内容为一般性交谈。怀疑有人要害自己，并控制自己的思想和行为，还能探知自己内心的秘密，认为自己有超强能力，可以主宰世界和毁灭整个世界。行为异常，用手抽打自己的脸，不穿衣裤四处乱走，打骂母亲。无发热、头痛病史。家中无法管理于2016年5月4日送入我院戒毒治疗。既往史、个人史无特殊,无精神病家族史。入院时体格检查未见异常。精神状况检查:意识清晰，定向准确，交谈被动合作。有言语性幻听、被害妄想、被控制感、被洞悉感、夸大妄想。行为紊乱。无自知力。入院时尿甲基安非他明检测阴性、尿氯胺酮检测阴性和尿吗啡检测阴性。曾在当地行头颅CT检查未见异常。入院诊断:甲基苯丙胺所致的精神和行为障碍，（1）精神病性障碍；（2）依赖综合征。

入院后给予氟哌啶醇注射液10-15mg/d 肌注。患者在病房内大吵大叫，自言自语，全身赤裸在病房内走动，玩大便，生活懒散，个人生活需督促，能自主进食，大小便正常，无失禁。

入院第7天，出现发热，体温37.4℃（腋温），鼻塞，当时考虑与头天帮患者洗澡着凉有关。给予对症处理后体温正常。当天病情变为缄默不语，不回答任何问题，出现空气枕头，处于木僵状态，停氟哌啶醇肌注，改舒必利片0.2-0.6/日口服治疗。其后患者反复出现低热，阵阵出汗，发现有吸吮样原始动作。四肢肌张力增加且不对称，以右侧为明显。腱反射亢进不对称，以右侧明显。5月13日再次在外院行头颅CT检查，未发现异常。考虑为病毒性脑炎，5月18日转湖南省脑科医院神经内科治疗。

湖南省脑科医院经查脑地形图检查为重度异常。脑脊液、血液自身免疫性脑炎全套（湘雅医院报告单）报告：脑脊液及血液免疫抗体均为NMDA型/转染型细胞抗体阳性（++），血液副肿瘤标志抗体Maα蛋白抗体PNMA2阳性，脑脊液副肿瘤标志阴性。妇科CT未见异常。确诊为自身免疫性抗NMDA受体脑炎。转院次日开始出现癫痫大发作，后又发生吸入性肺部感染（金黄色葡萄球菌感染）。治疗上主要采用一般处理和对症处理，免疫冲击疗法等。住院60天后，病情明显好转，抽搐发作停止，体温正常，胸片正常，肝功能正常，交谈合作，个人生活自理，情绪稳定，除显得有点幼稚外，未见异常言行。共住院81天，获“显进”疗效出院。

1.1.2 诊断分析

本例患者有吸食麻古、冰毒史半年，突然出现精神症状4天，凭空闻声、疑人害、自言自语、行为紊乱入院。入院当时无发热、头颅CT未见异常，有明显精神病性症状，有肯定冰毒麻古滥用史，故当时考虑为甲其苯丙胺所致的精神和行为障碍。但是，入院后病情发生了变化，出现了阵阵发热、出汗，发现有吸吮样原始动作，肌张力增高不对称，腱反射亢进不对称，均以右侧为显，呈木僵状态等，考虑病毒性脑炎并及时转专科医院住院治疗。外院经一系列检查，诊断明确未耽误治疗。

1.1.3 经验体会

病人入院后不能只满足于入院时的诊断，一定要密切观察病情变化，一旦出现异常情况，及时处理以免耽误治疗。

1.2 多药滥用诱发躯体形式障碍

1.2.1 病例简介

谢某,女性，25岁，未婚。因四肢发麻、蚁行感、心慌、出汗、乏力、气短等半年，加重3天于2017年2月7日入院。患者2007年至2009年吸食过“K”粉数次，以后停用。2010年至2011年在朋友诱惑下吸冰毒3次，每次量不大，只有几口，吸食后兴奋、话多，余无异常。2016年8月，患者过生日，在朋友劝说下，又吸食冰毒约6口，“K”粉少许。2016年9月停用上述毒品1个月后出现四肢麻木、蚁行感、阵阵心慌、呼吸不畅、气短，大汗淋漓、头晕、口水多而不停吐痰，症状持续不缓解。近3天来，上述症状加重，出现阵阵发冷、出汗、睡眠增多、视力模糊，感觉心脏和脑子里有一股冰水在流动，脑子里还有电视机里“嗤嗤”的声音。起病后饮食欠佳，体重减轻大约3公斤。既往史、个人史和家族史无特殊。体格检查未发现异常。精神状况检查：意识清，定向准确。交谈合作，躯体不适主诉多，自称有蚁行感，存有内感性不适,未发现幻觉、妄想等。情绪焦虑，心烦，担心自己的病治不好。患者求治心切，自知力完整。实验室检查：尿甲基安非他明阴性、尿氯胺酮阴性和尿吗啡阴性。入院诊断：躯体形式障碍。治疗经过：入院后给予帕罗西汀片10mg/日 逐渐加至60mg/日，喹硫平用至最大剂量0.5 /日及谷维素30mg/日。至2月23日症状改善不明显，又加用氟哌噻吨美利曲辛片1mg/日治疗。期间曾因窦性心动过速使用普萘洛尔片30mg-60mg/日。同时进行积极的心理治疗。3月20日后，病情明显好转，焦虑情绪消失，情绪稳定，内感性不适等症状明显缓解，住院70天，获“痊愈”疗效出院。出院后病情稳定约2个月。自认为病已经好了，自行停药半个月后，症状出现波动，再次使用帕罗西汀等药物治疗，病情控制。

1.2.2 诊断分析

该患者有多种药物滥用病史，但量不大，并未形成依赖，停用时无何不适，停用1个月后开始出现四肢发麻、蚁行感、心慌、出汗、乏力、气短等症状，持续时间半年，并逐步加重，故考虑其症状与滥用毒品没有直接关系，病程只有半年，而考虑为躯体形式障碍。

1.2.3 经验体会

对于毒品引起的精神障碍患者，一定要弄清楚毒品与精神症状的关系，在滥用毒品期间，是否有精神异常，有哪些精神症状，是这些精神症状一直未消失，还是停用毒品时正常，2周后出现精神症状，这很重要，认为前者是毒品致精神病性障碍，而后者则与毒品没有直接关系。

1.3 急性精神分裂症样精神病性障碍

1.3.1 病例简介

罗某某，男，21岁。乱语、疑人害、凭空闻声半月于2016年5月20日入院。患者6年前开始滥用海洛因，开始为烫吸，后改为静脉注射，每天0.5克。5年前在当地服用美沙酮门诊维持治疗。维持剂量为70-80mg/日，近3个月来增加至300mg/日或以上，维持治疗期间还偶尔烫吸少量海洛因。近1个月来，使用少量冰毒共3次。起病前1周出现咳嗽、发热，体温达40度，胸部平片显示肺部感染，经抗感染治疗已痊癒。起病当天上午，服美沙酮360毫克，中午因小事与人发生争吵，并有肢体冲突，但未受伤。当天晚上出现乱语，凭空听见有人讲他的坏话，坚信有人要害他及家人，并下了毒，有人跟踪自己,脾气暴躁，打东西，兴奋话多，整晚不睡，病情不断加重。在当地行头颅CT检查未见异常。遂急送我院求治。入院时体格检查：T 36.4C,P 85次/分，R 22次/分，BP 100/60mmhg.神志清晰。其他检查亦未见异常。精神检查：意识清，仪表不整洁，交谈不合作，无法深入交谈，定向可。有评论性幻听、思维松弛、被害妄想。行为紊乱，有时做鬼脸。辅助检查为血常规正常；尿甲基安非他明、海洛因、氯胺酮定性检测均为阴性；胸部平片正常。入院诊断：精神障碍查因。后经全院病例讨论诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍。入院后先用氟哌啶醇5-15mg/日肌注，后改用奥氮平20mg/日治疗。6月20日获“痊愈”疗效出院。

1.3.2 诊断分析

该患者发病前1周有肺部感染，已治愈。躯体疾病可引起精神障碍，但是该症主要为病因治疗，而且会随躯体疾病的好转精神症状逐步消失，不可能躯体疾病痊愈后再出现精神症状且逐步加重。至于病毒性脑炎，患者出现肺部感染到入院已20多天，入院时意识清晰，无发热，也无任何神经系统异常体征，故该病诊断依据不足。发病当天曾因小事与人争执，有肢体冲突，但是无外伤，包括头部外伤，因为是小事，没有强烈的精神刺激，故不可能存在头部外伤或强烈的精神刺激所致精神异常。患者有滥用海洛因病史，后改用美沙酮维持治疗，量较大，有时超过300mg/日，但其为阿片类药物，而且其量是逐步增加的，不太可能产生急性中毒。阿片类药物急性中毒的症状是以意识障碍、呼吸抑制、针尖样瞳孔为主要，而不是以精神症状为主。亦不考虑为戒断综合征，该症不可能在服药当天出现严重的戒断症状，而且不会以精神症状为主。当然，如此大量美沙酮停用后，肯定有比较重的戒断症状，这可能在2-3天后出现，可能与严重的精神症状重叠了。患者近1个月还少量滥用过冰毒3次，这与患者的精神症状没有关系，因为其急性中毒应有“一次性使用量大、精神症状出现快、消失快”的特点；而慢性中毒需要一段时间，不可能少量滥用3次就出现精神症状。该患者的症状符合急性精神分裂症样精神病性障碍诊断。该患者病情虽然复杂，但是经过层层剖析得以明确诊断。

1.3.3 经验体会

患者病情复杂，需认真仔细的寻找不同疾病的临床特点。不管病人滥用何种毒品，根据不同毒品在急性中毒、慢性中毒和戒断时出现的不同症状表现，一般是能明确诊断的。

1.4 精神分裂症

1.4.1 病例简介

张某某，女性，17岁。其母提供患者与吸冰毒男朋友一同生活半年，可能吸了毒品。3个月前，发现患者言行异常，说话东拉西扯，自言自语，大喊大叫，无故哭笑，打骂父母，到马路中间拦车，晚上不睡，称检察院的人要来抓自己，对着窗户骂人，家人无法管理，于2016年2月11日送入我院住院治疗。既往史、家族史无特殊。已停经1个月。体格检查未见异常。精神检查:意识清，定向准确。否认吸毒，有被害妄想、行为紊乱、冲动伤人行为。无自己知力。实验室检查：尿甲基安非他明、海洛因、氯胺酮定性检测均为阴性；妊娠试验阳性。入院诊断：1、甲基苯丙胺所致的精神和行为障碍：精神病性障碍？2、早孕。入院后先用氟哌啶醇肌注，后使用氯氮平联合碳酸锂等治疗，于2016年4月26日获痊愈疗效出院。入院后反复追问病史，患者一直否认吸食过任何毒品，特别是病情完全缓解后，亦是如此。患者承认原男朋友吸食冰毒、麻古，但自己从未沾过毒品，还劝其戒毒，也与男朋友一起被公安局抓过，但是把自己放了。自己连香烟都不吸。故认为患者提供的病史信息可靠，故修正诊断为精神分裂症。出院后一直服用抗精神病药物治疗至今，病情稳定。住院期间，患者到外院行人流术。

1.4.2 诊断分析

戒毒病人否认吸毒，这很常见，其对亲人、医生、执法人员都一概否认，主要是害怕家人责怪、不愿住院及逃避责任，即便尿检测阳性，抓到事实，也会极力狡辩。但是随着住院治疗时间的延长，病情的好转，患者一般会承认吸毒事实，并且对今后戒毒有切合实际的打算和安排。本例患者病情恢复后一直予以否认吸毒，而且病史所述切合实际、合情合理，加上有被派出所抓后释放、入院尿毒品检测阴性等情况，所以确定诊断为精神分裂症，按精神分裂症治疗方案巩固治疗2-3年。

1.4.3 经验体会

对那些入院时否定吸毒患者，要具体分析，特别是病情缓解后的认识，所提供的信息是否可信，根据具体情况及时确定诊断，以免耽误患者的后期治疗。

2 共病的诊断问题

合成毒品所致精神病性障碍与精神疾病共病有其特殊性，因他们的精神症状基本相同，一般单从临床症状上是难以鉴别的。

2.1 共病的概念

指机体在同一时间内患有两种或两种以上疾病者称之为共病。

2.2 疾病与疾病之间的关系

很多疾病与疾病之间并没有关系而独立存在。有些疾病确存在密切关系，大概有以下三种情况：一种疾病引起另一种疾病，如慢性肺部疾病引起肺心病，肺心病又导致肺心脑病；第二种情况是两种疾病相辅相成、相互影响如同兄妹，如高血压、糖尿病；躁狂症、抑郁症等；第三种情况是症状基本相同，无法从症状上区别不同的疾病，如合成毒品所致精神病性障碍与其他精神疾病。

2.3 从以上几种情况看，除了第三种情况外，其他不同疾病都有各自的症状和实验室检查的客观指标。所以诊断并没有多大困难。曾有一患者第一次诊断为合成毒品所致的精神病性障碍，第二次1年以上未滥用毒品，又出现精神病性症状，而诊断精神分裂症，但是两次住院的精神症状基本一致，因其精神症状相同又没有实验室客观指标，单从精神症状无法加以区别，会给我们诊断带来一定难度，所以必须要有详细肯定的未使用毒品的确切证据。

2.4 需考虑合成毒品所致的精神病性障碍与原发性精神疾病共病的情况

2.4.1 患者使用合成毒品前既有明确的精神疾病史，不管是缓解期还是发病期，滥用毒品后，出现精神病性症状，或病情加重，可考虑为共病的诊断。

2.4.2 患者以前没有精神病性症状，滥用合成毒品后出现明显的精神病性症状，但停用毒品半年后精神病性症状仍未消失者也应考虑为共病的诊断。

3 残留型或迟发性精神病性障碍的诊断问题

在合成毒品临床诊断中也是要考虑的问题。在临床中发现，对本诊断掌握的不是很精准，症状标准掌握不准确。按ICD-10诊断标准，有些精神症状的持续时间可以超过精神活性物质的直接作用所能达到的期限。也就是说，有些症状可以延长到6个月以上，甚至持续存在。但是，这些症状仅限于遗忘综合征、痴呆、其他持续性认知损害、情感障碍、行为障碍和人格障碍、神经症样症状，但是必须排除精神活性物质所致的戒断综合征、精神病性症状、脑器质性精神病。也就是说，患者使用毒品后出现幻觉、妄想、精神运动性障碍、严重情感障碍者不能诊断为残留型或迟发性精神病性障碍。但是，患者这些严重的精神病性症状，在半年内消失了，但是还留有遗忘综和征、痴呆、其他持续性认知损害、情感障碍、行为障碍和人格障碍、神经症样症状者，应考虑残留型或迟发性精神病性障碍的诊断。

4 完善病历书写的问题

正确的诊断需要完整的病史资料和临床特点，这些资料和临床特点需要在病历中体现出来，使人感到特点突出，诊断依据充分。如何完善病历书写呢？提几个要点供参考。

4.1 对毒品的描述

患者是否吸食过毒品，患者家人提供的信息的真实性；患者是否承认、吸食毒品的种类、吸食的量和频率、吸食的方式和吸食的具体时间等。

4.2 对精神症状的描述

患者吸毒前是否有精神异常，如有则考虑共病的可能。吸毒后有何药理效应，吸毒后多长时间出现精神症状，具体有哪些精神症状，需按出现的先后次序予以描述。精神症状在停止吸毒后多长时间消失，如半年以上未消失应考虑共病的可能。精神症状出现是急性起病还是缓慢起病，如滥用量大、起病急、消失快则考虑为急性中毒的可能。精神症状出现是在吸毒期间出现还是停止吸毒后开始出现，停止多长时间开始出现，如停用毒品2周后才开始出现精神症状，则认为其精神症状与毒品没有直接关系。病人住院后病情有哪些变化，也要清楚记录，为诊断提供相关依据。

总之，在戒毒科临床诊断中，首先要搞清楚毒品与精神症状之间有无关系，有何关系；掌握好哪些情况需考虑共病的诊断。诊断残留型或迟发性精神病性障碍的诊断的尺度及如何完善病历书写，使戒毒科临床诊断更加确切，防止耽误诊断，影响患者后期巩固治疗。

【参考文献】

[1]世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类[M].人民卫生出版社,1993:59-69.

[2]王文甫，陈敏. 抗NMDA受体脑炎1例[J].中国药物滥用防止杂志,2016,22（6）:353-354.