肝脓肿合并顽固性心功能衰竭的护理体会

王骁 陈倩 陈筱粼

（苏州大学附属第二医院 江苏 苏州 215004）

肝脓肿是肝受感染后形成的脓肿，根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，临床上以细菌性肝脓肿为多见，本病最常见的病因为胆道系统感染[1]，细菌沿胆管上行、感染肝而形成肝脓肿。随着医学水平的不断提高，该病的总体预后还是比较好的，但仍有部分肝脓肿病患在机体抵抗力、免疫功能低下的情况下，病情发展迅猛，肝组织受损严重，若治疗不及时，可引起腹膜炎、膈下脓肿、不明原因缺氧以及难以纠正的休克等严重并发症，病死率极高。我科近日收治一例肝脓肿合并急性顽固性心功能衰竭的患者，病情危重，临床上并不多见，经我科积极抗感染、肠外营养、B超定位下肝脏穿刺抽脓、强心扩管利尿、改善心功能等一系列急救及对症治疗后，病情转危为安，好转出院，现将该病例的护理体会报告如下。

1.临床资料

患者女性，82岁，因“纳差伴发热5天”来院急诊，CT示：肝脏右叶稍低密度灶，右叶胆管结石可能，为进一步诊治拟“胆管结石伴胆管炎”于2017年3月26日收住我科，入院后查T：36.8℃，P：71次/分R：20次/分，BP：129/72mmhg，血白细胞正常，中心粒细胞比率81.9%，低钠、低氯、低钙，入院后予完善相关检查后以头孢、奥硝唑抗炎、硫酸镁解痉、营养支持、补充电解质等对症治疗，患者既往有胆囊切除术十余年，心电图正常，无其他基础疾病，期间病人出现寒战发热，体温峰值40.2℃，予以血培养及物理降温对症处理，后血培养无细菌生长，但仍有反复发热，无腹痛，给予MRCP检查示：肝右后叶上段多房囊性病变，倾向肝脓肿，于4月3日在B超定位下肝脓肿穿刺术，共抽出15ml脓性液体并送检培养，培养结果显示：肺炎克雷伯杆菌阳性，加用天册抗感染丙球增强免疫治疗后体温逐渐恢复正常，但患者于4月7日开始出现无明显诱因的气急胸闷等不适，并逐渐加重，查CT示：两肺炎性病变，两侧胸腔积液伴两肺不张，心影增大，心包腔少量积液，N-末端脑钠肽前体示：21834pg/ml、肌钙蛋白T：114pg/ml，心电图示V1-V3R波递增不良，Ⅰ、Ⅱ、AVT、AVF、V2-V6T波倒置，心超示：全心扩大，左室壁节段运动异常，EF37%，中度肺动脉高压，考虑心肌缺血引起的急性心力衰竭，按NYHA分级为心功能4级，予强心、利尿、甲强龙平喘，吸氧后症状无改善，加用新活素对症治疗，但患者心衰仍反复发作，并有快速性房颤、室速、室颤等多种心律失常发作，予补钾补镁、胸外按压、利多卡因抗心律失常治疗后稍有好转，后继以强心、扩管、利尿、抗感染、营养心肌、改善内环境紊乱等对症治疗后，于4月19日患者心律恢复窦性心律，各实验室指标及心超结果较前改善，腹部超声示肝脓肿病灶明显缩小，患者无胸闷气促，无四肢水肿，无肺部啰音心功能好转，于5月10日康复出院。

2.护理

2.1 一般护理

入院时协助患者取舒适卧位，出现心力衰竭急性发作时，绝对卧床休息[2]，可取半坡卧位，卧防压疮床垫，适当活动四肢，下肢软枕太高30度，适度进行踝泵运动，避免深静脉血栓形成，酌情穿上弹力袜，定时翻身做好骶尾部和骨隆突处的皮肤护理，预防压疮发生，发热时给予温水擦身，及时更换棉质衣物，保持床单元清洁干燥平整。每班评估坠床、跌倒、压疮、DVT、静脉炎等风险因素，根据评分给予以安全指导及相应的护理措施。

2.2 病情观察

2.2.1 加强巡视，使用多功能心电监护，按要求设定报警参数，严密监测生命体征变化，注意观察患者是否有气促、胸闷、腹胀、腹痛等症状出现，发现异常及时报告，对症处理。

2.2.2 给予中心静脉置管，保持输液通畅，控制滴速，必要时使用微量输液泵输入补液，按时巡视，中心静脉穿刺处皮肤加强巡视，防止感染发生，严格记录出入液量，保持患者出入平衡。

2.2.3 监测体温，每隔4小时量体温并绘制于体温单，观察体温变化情况，体温高于38℃以上，予物理或药物降温处理，降温期间，多加巡视，避免体温骤降引起休克发生。

2.2.4 观察药物是否出现不良反应，倾听病人主诉，定期复查肝肾功能及电解质、血常规、心功能等各项指标，及时调整用药剂量，尤其是使用血管活性药物时，注意监测血压心率，使用微量注射泵缓慢用药，如需避光药物，必须使用避光输液器材，保证药物的疗效。

2.2.5 动态监测实验室指标，注意危急值的观察，及时汇报医生，对症处理。

2.3 营养支持

保证营养，给予高热量、高维生素、低盐低脂易消化的半流质饮食，少食多餐减轻心脏负担。鼓励进食富含粗纤维的食物，保持大便通畅，补液中适当加入氨基酸、多种维生素，补液量记入总入量。

2.4 专科护理

2.4.1 肝穿刺术前给予患者讲解穿刺的目的、方法及注意事项，消除紧张[3]、打消病人的顾虑及恐惧心理，穿刺时注意观察病人的面色，生命体征，穿刺处疼痛的情况，术后，穿刺处加压包扎，注意观察敷料有无渗血渗液，腹部有无肌紧张，有无疼痛，生命体征是否平稳，绝对卧床休息，吸氧，多功能监护。

2.4.2 特殊药物使用，如新活素，注意用药规范，与其他药物合用时注意有无药物配伍禁忌，为了保证新活素进入血液的药量精确必须严格应用微量泵注射泵，单独开放一条静脉通路用于新活素专用，避免其他药物的干扰及排斥。新活素最常见的不良反应为低血压[4]，其他不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等，因此用药期间，全程心电监测，记录24小时出入液量，备急救用物及药品在床边，随时抢救患者。

2.5 心里护理

安慰鼓励病人，讲解疾病相关知识，使病人树立战胜疾病的信心，护士进行操作时注意保护病人隐私，站在病人的角度，尽自己的能力，方便患者，技术娴熟，动作轻柔，病情允许时可留最亲密的家人陪护，增加病人的安全感。

2.6 出院指导

指导患者回家后注意休息，勿出入人多嘈杂的公共场所，避免呼吸道感染，按时服药，补充营养，少量多餐，定期门诊随访，检查肝功能、心功能、血常规等。

3.小结

该患者基础疾病并无心功能衰竭病史，最大的致病原因考虑为肝脓肿致毒素、炎症侵袭心肌细胞导致心功能不全的可能性大，况且患者为老年女性，抵抗力弱，因此如病人出现发热，寒战等症状时一定要及时治疗，避免病情加速发展，导致并发症的发生，期间临床护理非常重要，不仅是病情的观察，用药的规范，以及操作的无菌技术，心理安慰，都是病人病情得到缓解的关键。

[1]马立军,伊洪艳,高秀丽,刘国岩.浅谈细菌性肝脓肿的常规护理[J].世界最新医学信息文摘,2013年第13卷第19期.

[2]陆秀芳.心力衰竭护理新进展[J].《中外医学研究》,第13卷第14期（总第 274 期）2015年5月.

[3]李建萍.经皮肝穿刺治疗肝脓肿的护理[J].实用护理杂志,2002年第18卷第10期总第214期16例.

[4]张慧萍.新活素治疗心力衰竭不良反应护理[J].医学信息,2011年6月第24卷第6期.