中西医结合治疗心绞痛合并肝硬化1例报道

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山东中医药大学附属医院综合内科孟昭阳教授，从事心内科疾病治疗30余年，对心血管诊治方面有独到见解。笔者有幸跟随孟教授学习，获益良多，兹将其临床中西医结合治疗疑难杂症经验1例介绍如下。

1 资 料

病人，男，76岁，因“偶发左侧胸前刺痛20 d余，加重2 d”于2016年8月9日入住我科，刻下症见：左侧心前区疼痛，甚可胸痛彻背，胸闷、憋气，劳累或情绪波动后加重明显，伴汗出、乏力，时因夜间胸痛而醒，含服硝酸甘油可缓解，双下肢轻度水肿，纳少眠差，大便日2行，质软，小便频。心率83次/min，血压128/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。辅助检查，心电图示：ST-T改变；陈旧性前间壁心肌梗死。血常规示：红细胞3.67×1012/L，白细胞3.4×109/L，血小板58×109/L；血生化示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)144 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)145 U/L，谷氨酰转酞酶(GGT)95 U/L，碱性磷酸酶(ALP)103 U/L，总胆红素(TBIL)40.3 μmol/L，直接胆红素(DBIL)10.3 μmol/L，总蛋白(TP)67 g/L，白蛋白(ALB)35.1 g/L，前清蛋白(PALB)111 mg/L，总胆固醇(TC)3.38 mmol/L，三酰甘油(TG)1.00 mmol/L，肌酐(Cr)58 μmol/L；凝血4项示：活化部分凝血活酶时间(APTT)38.4 s，凝血酶时间(TT)17.8 s，凝血酶原时间(PT)16 s，纤维蛋白原(FIB)1.56 g/L。腹部彩超示：肝硬化；肝内胆管结石。西医诊断：不稳定型心绞痛；陈旧性前间壁心肌梗死；肝硬化(失代偿期)。中医诊断：胸痹心痛病，气虚血瘀证；积聚。考虑病人血小板计数低，凝血功能减退，虽谨慎使用抗凝抗血小板药物，仍可增加出血风险，另病人肝功能不全、脾功能亢进，未使用抗凝抗血小板药物亦处于相对低凝状态，故停用所有凝血药物及他汀类药物。除利尿，保护胃黏膜药物治疗外，仅用硝酸甘油及艾司洛尔微泵泵入以扩张血管、降低心率，进而改善供血、降低氧耗症状。病人症状之后相对减轻，但病情危重，需密切观察。

2016年8月10日，病人胸闷、胸痛相对减轻，稍活动后可诱发不适，饮食较少，睡眠差，下肢轻度水肿，心率63次/min，血压105/63 mmHg，且需要长时间药物泵入维持，考虑硝酸甘油及快速代谢的艾司洛尔均有使用时间空白期，故停止硝酸甘油泵前给予单硝酸异山梨酯(欣康)10 mg，后以欣康10 mg每日两次维持；停止艾司洛尔泵前给予口服酒石酸美托洛尔(倍他乐克)12.5 mg，维持病人心率55次/min～65次/min，后以倍他乐克12.5 mg每日两次维持。

2016年8月12日，病人仍有胸痛出现，时间持续10 s～20 s，时可牵制背部，胸闷不适，周身乏力，食欲增，睡眠改善，二便调，舌质红苔少，舌体胖大，脉沉细。心率61次/min，血压 105/65 mmHg，双肺底可闻及湿啰音。行心脏彩超示：射血分数(EF)42%。加参麦注射液以益气养阴，考虑血压低，暂不予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物。并嘱以中药治疗，方以益气滋阴、活血止痛为原则，以生脉饮合保元煎加减，整方如下：人参15 g，麦冬30 g，当归15 g，五味子12 g，炒白芍30 g，黄芪30 g，石斛15 g，沙参15 g，桂枝12 g，红花6 g，桃仁6 g，防风15 g，羌活15 g，细辛3 g，葛根30 g，桑寄生30 g。每日1剂，水煎服。

2016年8月14日，病人胸闷不适，两胁、背部胀痛仍反复发作，轻微活动后明显加重，周身乏力，纳眠尚可，下肢轻度水肿，二便调，舌质红少苔，舌体胖，伴齿痕，脉沉细。心率65次/min，血压103/70 mmHg，双肺底可闻及少量湿啰音。血栓弹力图示：纤维蛋白原功能性低凝，血小板性低凝，有出血倾向。故因冠状动脉介入治疗需要大量抗凝药物无法进行，随着长时间硝酸酯类药物治疗，病人对其敏感性降低，加量后引起血压降低，病人肝功能损伤失代偿，限制非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的使用。心率控制尚可，停止艾司洛尔泵入，以倍他乐克12.5 mg每日两次维持，中药方效果不佳，故更改思路，以清热解毒，活血化瘀为原则，以四妙勇安汤加减，正方：金银花15 g，连翘9 g，生地黄30 g，玄参12 g，黄连12 g，当归12 g，桂枝12 g，柏子仁12 g，酸枣仁30 g，水蛭9 g，川芎15 g，人参15 g，五味子6 g。每日1剂，水煎服。

2016年8月17日，病人胸闷症状好转，两胁、背部胀痛发作频率降低，程度减轻，体力增加，食欲增加，睡眠质量提高，二便调，舌质淡红，苔少，脉沉细。心率62次/min，血压109/65 mmHg，双肺未闻及干湿啰音。病人病情相对稳定，停用硝酸甘油泵入，改口服欣康10 mg每日两次，中药上方改连翘12 g，加黄芪20 g，继服3剂，水煎服。

2016年8月20日，病人现偶有胸闷不适，两胁、背部胀痛未见发作，可适度行走、简单日常活动，无自汗，体力增加，纳眠均可，无夜间憋醒，小便可，大便偏稀。心率58次/min，血压101/67 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。辅助检查：复查血常规示红细胞3.93×1012/L，血细胞比容37.3%，血红蛋白126 g/L，血小板79×109/L，白细胞3.45×1012/L；BNP6 250 pg/mL；血生化示：ALT110 U/L，AST132 U/L，TBIL45.4 μmol/L，DBIL14.9 μmol/L，IBIL30.5 μmol/L，HDL-C0.56 mmol/L，LDL-C 1.3 mmol/L；凝血四项示：APTT42.9 s，TT17.9 s，PT14.5 s，FIB1.87 g/L；心电图示：窦性心律，ST-T改变(较之前压低的ST段回升至基线，T波倒置深度变浅)。心脏彩超示：EF51%，陈旧性前壁下壁心肌梗死，轻度肺动脉高压，左室收缩功能正常。病人症状均有好转，欲回家静养，诉主动出院，嘱西药继服，中药方去桂枝、玄参，加肉桂6 g，黄芪改为30 g，中药继服7剂，忌劳累、受寒，并每周定期门诊复诊。

2016年8月27日，门诊复诊，病人现偶有胸闷不适，左胸及背部疼痛较少发生，且程度较轻，可进行日常活动，乏力感减轻，纳眠可，二便调。心率65次/min，血压112/75 mmHg。复查心脏彩超示：EF56%。病人心内科情况相对稳定，嘱以中药14剂继服，整方如下：人参15 g，五味子6 g，麦冬30 g，黄芪30 g，金银花15 g，连翘9 g，生地黄30 g，黄连12 g，当归12 g，水蛭6 g，川芎15 g，桑寄生30 g，甘松30 g，柏子仁12 g，酸枣仁30 g。水煎服，每日1剂，早晚温服。

按：本案属急性心绞痛发作，常规应紧急西医处理原则，但病人合并肝硬化疾病，肝功能较差，且凝血状态异常，极大程度限制西药的应用，虽可缓解疼痛，却在改善其他临床症状及心功能方面收效甚微。多数心绞痛发作时多采用药物治疗，但西药长期应用产生一定的副作用及耐药性，甚者影响疗效[1]。中医中药在这种情况下表现出独特效果，始以滋阴益气为主、活血止痛为辅，进而改为清热活血为主，益气养阴为辅，辨证论治，取得不错疗效。体现孟教授对疾病的整体观念把握，及时准确辨证治疗用药，中西医合用，各取所长，取得理想效果。

2 讨 论

心绞痛属中医学“胸痹、心痛病、厥心痛”等病证范畴。自古中医学对其病因、病机多有研究与记载，历代医家多将病机分为虚实两端，黄厚华等[2]认为实主要归于寒凝、气滞、血瘀、痰阻；虚则为心、脾、肝、肾功能失调所致气血阴阳亏虚。张仲景《金匮要略》中“胸痹心痛短气病脉证治”专篇，提出胸痹的主要病机是“阳微阴弦”“当责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者”。李洁等[3]亦多以益气、温阳、化痰、活血法为该病治疗原则。

孟教授认为，临床一直沿用古法治则未屡屡见效，除临床辨证外，需与现代医学研究相结合，扩展此病病因病机。指出，现代胸痹心痛病多伴有热邪，并提出清热解毒，益气活血治则。近代医家发现亦有热毒机制存在，并尝试采用清热活血法治疗心系疾病，颇有疗效。卢笑晖[4]提出热毒血瘀是不稳定型心绞痛发生过程的重要病因，热毒入络，瘀血内阻是其病机关键。中医学有“邪盛谓之毒”观点，内生之热毒常发生于内伤杂病基础上，由于人们生活水平提高，生活方式及饮食结构改变，加之现代人心理压力大，多致肝气郁滞，气郁化火；吸烟、饮酒、多食肥甘厚味皆生热毒；或痰瘀蓄积，日久生热，或阴虚生内热，热蕴成毒，损伤脉络，形成血瘀热毒相互夹杂的病理机制[5]。

结合现代医学研究发现，冠心病心绞痛具有其炎性反应机制，炎症反应轻缓者，其动脉斑块不稳定性相对较低；炎症反应明显者，其动脉斑块的不稳定性程度显著增高，过度的炎症反应可使斑块内部出现侵蚀，随之斑块易出现裂痕、破裂、斑块内出血等，最后导致动脉血栓形成[6]。侧面验证中医清热活血法的准确性。有研究表明，痰热血瘀和气虚血瘀为冠心病的常见中医证候，血瘀、痰热、气虚、气滞、痰浊证是冠心病的常见基本证候，血瘀证、疾热证是最常见的基本证候[7]。冠心病血瘀证和痰热证不论是急性冠脉综合征(ACS)组还是非ACS组，CRP、IL-6、TNF-α等炎症指标均升高，ACS组升高更显著，表明冠心病存在炎症反应，中医证候与炎症因子密切相关。

丁书文等[8]从现代气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等方面研究指出，此类较以前有所不同，易导致火热之邪，同时体内各类瘀浊蓄积蕴结，变生热毒，邪气亢盛，败坏形体，损伤心及心络，导致心系疾病等，且络中气滞、血瘀、痰浊均属有形实邪，阻遏气机运行，郁而化热，伤及心络营阴，不通或不荣则痛，发为胸痹心痛病。因此，解毒清热、活血化瘀为治疗胸痹心痛病的重要法则。

孟教授指出，中西医治疗冠心病心绞痛效果肯定，尤其合并其他疾病，西药药物使用受限，中药在临床经验治疗中予以推荐，很多研究提出此类观点，谭伟明[9]报道提到，中西医结合治疗冠心病心绞痛，可有效改善血液流变学指标，明显降低心绞痛的发作频率和疼痛程度，效果显著。中医治疗，分辨虚实，合理选择药物是治疗关键，贯彻通补并用的治疗原则，在其病程发展中，标本虚实常互相兼见，如急性期标实证也有不同程度的正虚之候，在缓解期恢复阶段呈现正虚本证时，也蕴伏血瘀、痰瘀之象[10]。

3 小 结

故而拘也，沿用经典；拘而不泥古，常规而不固守；中医经典的病因病机固然重要，但并不是一成不变的，故而治法治则随环境、新研究等不断更新，遇疑难心痛者，可中西医并用，各取优势，且清热解毒法作为冠心病的一种新治法补充，确有其疗效且值得深入研究和进一步临床验证[11]，中药可与西药起到协同作用，提高临床疗效。

参考文献：

[1] 郑国华,谌海英,刘建平,等.血府逐瘀胶囊治疗冠心病心绞痛随机对照试验的系统评价[J].中医杂志,2012,53(2):117-121.

[2] 黄厚华,董广卫,许传玉.冠心病心绞痛的中医治疗近况[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(11):992-995.

[3] 李洁.冠心病心绞痛证治体会[J].实用中医药杂志,2004,20(8):458-459.

[4] 卢笑晖.论热毒在急性冠脉综合征发病中的作用[J].中国中医急症,2005,14(8):751.

[5] 孙云霞.冠心病心绞痛炎性发病机制与中医治疗的途径[J].山东中医杂志,2007,26(8):514-516.

[6] Libby P,Ridker PM,Maseri A.Inflammation and atherothrombosis[J].Journal of the American College of Cardiology,2006,48(9):A33-A46.

[7] 洪永敦,黄衍寿,吴辉,等.冠心病中医证候与炎症因子关系的临床研究[J].广州中医药大学学报,2005,22(2):81-86.

[8] 丁书文,李晓,李运伦.热毒学说在心系疾病中的构建与应用[J].山东中医药大学学报,2004,28(6):413-416.

[9] 谭伟明.中西医结合治疗冠心病心绞痛125例临床分析[J].中国医药指南,2012,11(10):303-304.

[10] 郭丽丽,王阶.中医药防治冠心病的特色和优势分析[J].时珍国医国药,2016,27(10):2464-2465.

[11] 吴伟,彭锐.冠心病热毒病机的探讨[J].新中医,2007,39(6):3-4.