我院护理文书中的安全隐患分析与护理管理策略初探

陈 清 陈 伍 梁晓红

广东省遂溪县人民医院，广东遂溪 524300

护理文书是指病患在院治疗期间接受护理行为的全面记录，它不仅具有一定的法律意义，并且是患者医疗费用结算的依据之一[1-3]。在临床中，护理工作是一项高风险的服务行为，对护理人员的职业素质和专业技能均有较高的要求。而护理文书的书写直接反应了护理人员乃至整个医院的服务水平和医疗水平[4-5]。内容客观、真实、准确、及时、连续动态的护理文书不仅能将护理工作中的安全隐患降到最低，保障患者优良的护理，还能有效避免一些医疗纠纷，改善医患和护患关系[6-8]。因此本文对我院500例患者的护理文书进行问题分析和总结，为有效制定护理管理模式提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2016年11月～2017年11月收治的500例患者的病历，分别来自心血管内科、内分泌科、神经内科、消化内科、呼吸内科、小儿内科、普外、骨科、神经外科、产科、妇科、五官科、手术科等13个科室的护理文书记录单。

1.2 方法

对上述选取的病历进行查阅并综合分析，其中以体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单、护理执行单为重点进行分析，找出护理文书中的普遍存在的安全隐患并分析可能引起的原因。

2 结果

2.1 护理文书中存在的安全隐患

2.1.1 体温单中存在的安全隐患 （1）绘制不规范，体温、脉搏、呼吸记录不完整；（2）未按疾病常规或医嘱测量填写，如发热患者没有按每4h测量一次体温，又如医嘱血压Bid测量，经常下午漏填写；（3）还有漏记体重、大便、出入量或计算不准确；（4）护理记录与体温单不相符，如护理记录三天没有大便，给予灌肠后解大便的，体温单没有填写。

2.1.2 医嘱单中存在的安全隐患 医嘱是指医生根据病患病情和治疗需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，护士需及时根据医嘱单对病患执行并签字。（1）在临床护理工作中，医嘱单漏签名现象最常见：有时在临床救治过程中，由于工作的复杂和人员繁忙，护理人员会来不及执行医生开好的“st”医嘱，而执行时间超过了15min，这不仅有可能耽误患者的抢救造成严重的不良后果，还为潜在的医患纠纷埋下了安全隐患；（2）在抢救危重病患时医生会开具口头医嘱，护理人员执行后却忘记签名，或者医生在治疗结束后未将医嘱及时补上，从而造成医嘱单和护理记录不一致；（3）还有代签名、签字潦草不易辨认的现象也比较多；（4）采集交叉配血的血标本和输血医嘱没有双人核对签名。这些均会影响护理记录的真实可靠性和严重的安全隐患。

2.1.3 首次护理记录单中存在的安全隐患 首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。要就责任护士在8h内完成并写记录时间和签名，上级护士在24h内完成审阅、修改、补充并写审阅时间和签名。由于护理人员的疏忽，常漏填或错填一些内容。（1）药物过敏史一栏，漏填具体是哪种药物；（2）入院方式一栏未填；（3）日常照顾者填写错误，如未婚未育者填子女照顾；（4）皮肤破损一栏，只填写破损，未填写破损皮肤的详细描述；（5）漏填护理重点交班内容；（6）责任护士未按时在8h内完成首次护理记录单或者上级护士未能在24h内完成审阅并签名等。这些问题均是护士工作中缺乏认真细致、责任心不强的体现。

2.1.4 护理执行单中存在的安全隐患 （1）护理执行单中也存在不少问题，最常见的是无查对者签名；（2）更严重的是漏写皮试结果，例如患者需要在治疗前做药物过敏试验，护理人员也根据标准进行了该试验，结果表明该患者对此药物无过敏现象，但护理人员因为疏忽未在相关单上标记结果就直接进行了后续治疗，如果在患者的用药过程中一旦发生了过敏反应，而又缺乏书面的过敏反应结果，这就极有可能带来严重的医患纠纷，不利于医院的无过错申辩；（3）护理执行单上漏执行者签名也不少，上一班护士已执行治疗忘记在执行单上签名，又没做好交接班工作，而下一班的护士又不打电话询问上一班的护士，以为该项治疗还没执行又重复执行，这会给对患者带来严重伤害的。

2.1.5 护理记录单中存在的安全隐患 护理记录单是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理措施的真实、客观、实时、连续动态的记录。（1）记录描述患者的主观词语过多、不够严谨，未使用量化指标客观资料，如：“生命体征平稳”未具体记录患者的生命体征；“患者一般情况尚可”很抽象的描述没能体现出患者的具体病情；“持续吸氧”未记录氧流量；消化道出血患者解大便2次，没有描述大便的性质及量；泌尿外科膀胱结石术后记录尿量的患者也没描述尿的颜色、性质；（2）未体现连续动态反映病情，如急性左心衰患者咳粉红色泡沫痰，呼吸困难，立即给予酒精湿化吸氧后，病情如何没有记录，酒精湿化吸氧什么时候撤下来的也没记录；（3）护理记录存在刮、粘、涂等现象也较多，说明护理人员法律意识淡薄，没有认识到病历的真实、准确、完整、及时等，在法庭上是举证中的有效证据；（4）记录错误，与医嘱不相符，如医嘱开出西地兰0.4mg静脉注射，护理记录记为西地兰0.4静脉注射；（5）护理记录中错字也较多，如“吸氧”写成“吸痒”；（6）与医生的病情记录不相符，如医生记录呼吸30次/min，气喘，口唇发绀，而护理记录为呼吸20次/min，气喘减轻，无发绀；以上这些都未能体现护理记录的真实、准确、完整、及时性，存在的安全隐患是非常明显的。

2.1.6 其他安全隐患 （1）手术器械记录单手术护士及巡回护士签字字迹潦草难辨认；（2）交班记录簿缺如，有病情变化、特殊治疗或检查的无交班记录；（3）术前准备单漏项未完成，漏签名等；（4）出院患者的出院指导记录，对于出院后的饮食和康复治疗，文书中呈现千篇一律的模式，并未对不同的患者采取针对性指导。

2.2 安全隐患的原因分析

2.2.1 管理方面因素 （1）我院护理文书书写的管理制度及护理文书书写规范不够完善，导致护理文书的书写不规范且良莠不齐。（2）我院监管部门的监管和相应的监管程序，未能及时有效的对护理人员的行为实施严格检查和监控。（3）医院缺乏对医护关系的维护，造成医生和护理人员技术知识和服务意识上的差别。（4）医院缺乏对护理人员关于护理文书书写制度及规范的培训，护理人员未掌握书写规范，造成护理记录质量的差异。

2.2.2 护理人员因素 （1）护理人员自我保护意识和法律意识薄弱，她们未能真正了解病历书写的重要性和科学严谨性。因此在出现医疗纠纷的时候，护理人员和院方无法进行有利的申辩。（2）护理人员缺乏责任感，对于病患的护理，只会机械般的执行相应医嘱，不会针对每个病患的特点进行个性化服务。对于记录的书写也只是为了完成任务，其中对于书写错误的地方，有少数护理人员直接在原处涂改，甚至还会用事后补写记录或者照搬医疗记录的方式来应付科室里或院里的检查。（3）医院紧急事件较多，护理人力资源不足，在突发情况下难以及时调配人手，因此导致人员周转不过来。在这种工作量繁多、压力大的情况下，出现了一些漏记和重复记录的现象。（4）年轻护士较多，学历层次多为中专，文化水平低，部分护理人员的专业技术和理论基础知识有待加强，她们缺乏良好的语言书写表达能力和科学规范的记录能力，不能组织良好的语言来描述患者病情。在记录时，还会存在一系列的逻辑错误或语法错误。

2.3 护理管理策略的初步探讨

2.3.1 规范护理文书书写标准，完善相关制度 医院应结合卫生部制定的《病历书写基本规范》《广东省病历书写与管理规范》和本院的基本医疗情况制定出适合本院的护理文书书写标准[9-10]，并且针对每个科室的不同情况和特点，书写标准应作适当调整。对于实习护理人员或者刚入职的新人，医院应建立完善的培训制度，不仅加强对护理人员专业技术能力，还要提高她们的整体意识，使其认识到护理文书书写的重要性。

2.3.2 建立有效的监控和考核制度 在对病历书写和人员进行有效规范和培训后，还要加强医院以及各科室对其相应的监督和考核。医院和各科室应成立相应的监督检查小组，对护理文书进行分科室、分批次的定期检查和不定期抽查，重点对体温单、医嘱单、护理记录单和护理执行单等易出错地方进行监督考核，对每次检查的结果进行分析汇总，总结出出现的问题并组织护理人员及时讨论并整改。护理部护理文书管理小组每季度汇总各科护理文书存在问题，进行讨论分析，利用PDCA管理工具进行护理文书质量管理，并制作成PPT在全院护士大会上进行讲解，让护士们清楚存在的问题是什么原因造成的，然后采取哪些措施去改进，使护理文书书写质量得到持续改进。医院应将护理文书书写作为绩效考核的一部分，这对加强护理人员甚至整个科室的安全责任意识有着重大意义。定期的培训和考试可以实现护理人员的自我反省和自我提高，以此提高文书书写的规范合理性和客观真实性。

2.3.3 提高护理人员的综合素质 首先要加强护理人员的法律意识，在工作中不仅要做到依法、守法，还要懂得运用法律知识保护自己。医院可以定期举办相关的法律讲座，聘请国内法律专家对全体护理人员进行法律普及和学习，还可以充分结合医院以前的医疗纠纷案件对护理人员的不恰当之处进行分析，加强护理人员在医疗过程中证据保全的意识。其次要加强护理人员的道德修养意识，护理工作是一项服务性工作，且对象比较特殊。高尚的职业道德和神圣的责任感是每一个护理人员所必须具备的，因此护理人员应不断加强自身的道德修养，树立正确的人生观和价值观，增加为人民服务的社会主义集体观念，从而深刻认识到这份工作的重要性和神圣性。接着护理人员的业务能力也是非常关键的一部分，医院不仅要加强护理人员对理论知识的掌握，还要注重对新技术和新技能的培训，使护理人员的的专业素养得到综合的提升。最后，加强护理人员和医生之间的沟通也是不可或缺的一部分，当病人发生异常情况时，应及时跟医生取得联系，且能有效快速的告知病情的发展情况；在对紧急病患进行治疗抢救后，应及时核对相应的医嘱和用药记录等，避免医疗记录和护理记录不一致的现象。当发现医生的记录与自己的不符时，应及时向医生予以核实并修改。只有医护关系协调一致，才能更有效地减少医患和护患纠纷的发生[11-12]。

2.3.4 对护理人员进行合理优化配置 在医院的特殊时期或者特殊科室里面。如流感大爆发或者急诊科室里，护理人员的工作强度会明显增加。这时，护理人员会忽略掉书面文字当中的一些规范性问题，导致一些非故意性差错的出现。因此医院需要对护理人员的结构进行合理优化配置，针对不同时期不同科室的工作量合理安排人员，保证医院工作的高效运行。同时医院在人手缺乏的情况下，护理人员要承担其更大的责任和更广的工作范围，这对护理人员的要求进一步加大，医院应适当引起专业人才或者培养复合型人才，在医院正常运行的基础上，提高工作效率，避免差错的产生[13]。

3 结论

综上所述，护理文书记录着病患在院治疗与护理的全部过程，具有一定的现实意义和法律意义。护理文书的书写质量不仅关系到护理人员乃至整个医院的切身利益，还直接关系到一个医院护理工作对病患的服务效果[14-15]。本文通过对500份病历护理文书书写中存在的问题进行分析，发现其存在的安全隐患主要来自于体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理执行单和护理记录单，且主要是由于管理因素和护理人员因素而导致的。我院应采取有效的管理办法及预防措施来提升护理人员的综合素质、规范护理文书的书写、促进护理科室的有效管理、减少不必要的医患纠纷和护患纠纷。