甲状旁腺疾病术前定位方法的比较与进展

张峻嘉，边学海 综述,孙 辉 审校

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科，吉林省外科转化医学重点实验室，吉林 长春130033)

术前对病变的甲状旁腺定位曾是外科的难点，主要是由于甲状旁腺特殊的解剖结构，以及功能的不确定性。术前甲状旁腺的精准定位对病变甲状旁腺的完整切除具有重要意义，是提高该类疾病治愈率的关键所在。因此本文将探讨甲状旁腺术前定位方法的研究进展。

1 术前影像学定位方法

病变甲状旁腺术前定位主要以影像学方法为主，包括超声(US)、CT、核磁共振(MRI)、SPECT/CT、核素显像等。

1.1 超声

US以其无创、经济、快捷、可重复性强的优点，成为甲状旁腺定位的首选检查方法之一[1]。US探查甲状旁腺的历史可以追溯至1978年， Sample等利用二维超声对甲状旁腺进行检测。随着高频探头等设备出现，US已可以将最小直径 5 mm的甲状旁腺病变的形态、大小、内部改变及血液供应的情况清楚显示出来[2]。据报道[1]，US对诊断甲状旁腺病变的敏感性为55.3%， 特异性为96.2%， 准确性为81.8%。US对正常甲状旁腺的定位价值存在一定争议，因大部分正常甲状旁腺的体积约为(5-7)mm×(3-4)mm×(1-2)mm，低于US的有效分辨率，难以在US上显影。而对于体积稍大可以在US上显影的正常甲状旁腺，其声像图存在多种表现，或认为其表现为低回声小结节，或认为其表现为中等强回声小结节，甚至有学者表示正常甲状旁腺不会在声像图上显影。正常甲状旁腺的声像图具体如何定义，尚需进一步验证。US对病变甲状旁腺的定位更加有意义，对原发性甲状旁腺功能亢进，其病变往往单发，声像图表现为边界清晰，椭圆形或条形低回声肿块，可能伴钙化及液化，体积较大的甲状旁腺增生、腺瘤和腺癌血流常较丰富，部分病变甚至形成类似甲状腺功能亢进时的“火海征”，而较小的甲状旁腺病变，因供血血管纤细、血流速度慢，常变现为无血流信号。对于继发性甲状旁腺功能亢进，一般表现为多发病灶，规则椭圆形或不规则分叶状的低、混合回声结节。甲状旁腺癌的发病率较低，其声像图表现为内部回声不均的低回声，纵横比≥1。可伴钙化或囊性变，常侵犯周围组织，表现为包膜增厚、粗糙或与周围组织分界不清，血流信号紊乱，与普通恶性肿瘤的超声征象特点一致[3]。

US在定位甲状旁腺上存在一定的局限性：①US定位属于形态学检查，很大程度上受检查者经验的影响；②由于US分辨率的限制，直径<5 mm的甲状旁腺US容易漏诊，而巨大甲状旁腺腺瘤则易诊断为甲状腺占位，误诊率较高；③US对异位甲状腺的定位也存在困难，很难将异位于甲状腺内的甲状旁腺与甲状腺结节鉴别，对异位于纵隔内的腺体更无法显示，应用US检测甲状旁腺尚存在许多难点和挑战。需结合其他影像学检查方法才能定位。

1.2 CT

正常甲状旁腺体积较小，CT平扫在密度上与甲状腺、淋巴结、血管等无法区分 ，很难显示；若CT图像存在甲状旁腺影，往往提示甲状旁腺存在异常，病灶较大者可能出现坏死、钙化。文献报道CT诊断甲状旁腺腺瘤的灵敏度在 50-80%[4]。CT适用于：US和核素扫描无阳性发现者；核素扫描提示异位病变而US无阳性发现；多腺体病变；既往颈部手术史的患者。甲状旁腺腺瘤CT平扫一般呈与周围组织密度接近的均匀软组织密度影，当内部出现低密度灶时，提示腺瘤内发生囊变、坏死。应用造影剂强化可使病变甲状旁腺显示更清楚，囊变者体现为不均匀的强化。CT扫描对异位甲状旁腺诊断具有较高灵敏度[5]。原发性甲旁亢患者的甲状旁腺CT定位检查，应从下颌角到气管分叉处做5 mm连续断层扫描，否则易遗漏异位病灶而造成假阴性结果。CT检查成像速度快，患者耐受性好，又可以反复观察，分辨率高，检查区域覆盖广，避免异位病灶的遗漏。同时可以清晰显示甲状旁腺与毗邻组织的解剖学关系，方便外科医生在手术方式上的选择。CT检查对椎体等骨质改变具有很强诊断作用，这对甲状旁腺功能亢进的患者具有重要意义，可以提示疾病进展程度，这一点是其他检查所不具备的。

CT术前定位甲状旁腺的局限性在于位于甲状腺背侧的甲状腺结节、VI区淋巴结及神经源性肿瘤等易被误认为是甲状旁腺病变从而造成检查的假阳性结果。由于CT扫描层厚的限制，一般难以发现直径<1 cm的病变。采用CT平扫加增强的方式术前检查甲状旁腺效果更佳，但造影剂可能会对慢性肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的患者造成中毒。另外CT检查的费用较昂贵，其灵敏度及特异性并不高，一般不作为甲状旁腺常规的定位检查。对首次手术失败或怀疑纵膈内甲状旁腺瘤者，CT可为首选。

1.3 MRI

MRI的优势在于能确切显示病变与周围结构在三维空间中的关系，为制定手术计划提供详细的解剖学信息[6]。MRI主要适用于：术前US、核素扫描、CT定位未见明显异常或术前定位不一致的患者；初次术后仍有甲状旁腺功能亢进或复发的患者。与正常甲状腺组织相比，甲状旁腺在 T1WI(T1 weighted imaging)上解剖分辨率好，在周围脂肪高信号的衬托下，表现为等或稍低信号的甲状旁腺十分明显，对分辨甲状旁腺病灶和甲状腺病灶十分有益，同时也可将多发密集病灶区分开来，避免病灶的遗漏。T2WI (T2 weighted imaging)压脂序列上甲状旁腺则表现为高或高低混杂回声信号，与周围组织对比明显，易于发现病灶。对于SHPT患者肾功能较差，常无法耐受CT造影剂，MRI具有流空效应，可以在不使用造影剂的条件下，清晰分辨病变和血管，同时对异位的甲状旁腺也有很高的诊断价值。在行MRI检查时需要注意，被检查者需要配合控制喉部动作，避免造成伪影。同时操作者注意调整相位编码方向，避免颈部血管搏动伪影，提高MRI检查的诊断效能。

MRI费用较高且费时，一般不推荐为甲状旁腺术前定位的常规方法，需结合其他影像学方法扬长避短，增加其定位的准确性。对于多发的甲状旁腺病变，如SHPT患者，MRI可作为定位诊断的选择[7]。有条件的情况下，推荐核素扫描后行局部MRI检查，为手术方案的制定提供完备的病灶定位信息。

1.4 核素扫描与SPECT/CT

核素扫描是功能性检查与影像学相结合的检查方法，99mTc-MIBI作为甲状旁腺显像最常用的核素示踪剂之一，文献报道99mTc-MIBI双时相法诊断甲状旁腺病变的敏感性为96.4%[8]，作为甲状旁腺疾病术前定位的首选。99mTc-MIBI是一种亲脂性阳离子，其摄取机制与血流和线粒体有关，其易通过被动扩散由细胞膜进入胞内，并在线粒体内高度浓聚。病灶对99mTc-MIBI的摄取取决于病灶的体积、功能状态和病理影响，甲状旁腺细胞在增殖期细胞内含有丰富的线粒体，此时甲状旁腺细胞代谢率高，血供丰富，99mTc-MIBI在胞内浓聚明显增加[9]。亢进的甲状旁腺病灶无论在机体何处 ，均可完成对99mTc-MIBI显像剂的摄取，所以其不受解剖位置的影响，可以清晰显示出病灶所在部位 ，有利于发现异位甲旁腺瘤， 更能指导手术方案的选择[10]。

MIBI核素扫描也存在一定的漏诊与误诊率，分析原因如下：①并发其他甲状腺疾病。同时伴有甲状腺功能亢进或甲状腺肿瘤 ，甲状腺组织对MIBI 摄取增加，可能表现为假阳性[11]。甲状腺腺瘤可能存在摄取99mTc-MIBI后洗脱延迟的现象，导致延迟相采集图像放射性残留而致误诊。②甲状旁腺病灶直径<1 cm，血甲状旁腺素(PTH)增高不明显，其甲状旁腺细胞内线粒体数目与正常甲状旁腺类似，核素检查很难显影。③甲状旁腺腺瘤的细胞成分和基因表达差异。有学者提出[12]，当甲状旁腺腺瘤主要由主细胞组成时，MIBI结果多为阴性；当嗜酸细胞占优势时，MIBI 多为阳性显像。当甲状旁腺腺瘤表达P-糖蛋白或多药耐药相关蛋白( MRP)， 促使99mTc-MIBI无法滞留[13]，则表现为阴性结果。④甲状旁腺腺瘤的病理改变。当甲状旁腺腺瘤病灶有囊变、出血、坏死、纤维化等病理改变时，对99mTc-MIBI摄取会减少。MIBI核素显像对SHPT患者病灶探测能力高，随PTH升高，阳性病灶数显像增多，可用于拟手术SHPT患者的术前定位。

虽然99mTc-旁腺双时相显像有较高的特异性和准确性，但在解剖定位上存在一定局限性。而SPECT/CT结合核素检查和CT平扫两种检查，同时获取协同与互补的功能和解剖图像。实现多模态影像技术融合，有效解决了单一核素成像定位不清的缺点，同时为 CT 提供了组织功能信息。适用于：对临床表现典型而平面显像未发现明显异常时，平面显像或其他影像学检查提示多发甲状旁腺病变者；怀疑存在异位甲状旁腺者，第一次手术失败或疾病复发的患者。建议行SPECT/CT检查，可有效提高手术成功率，降低术后甲旁亢持续和复发性SHPT的发生率。SPECT/CT 的图像融合，能够大大增加对甲状旁腺的诊断效能。

2 与功能性质相关的术前定位方法

2.1 细针穿刺活检术(FNA)及穿刺洗脱液PTH测定

甲状旁腺功能亢进需要积极的外科性干预，这已是临床共识。甲状旁腺切除术可以迅速降低机体全段甲状旁腺激素(iPTH)水平、迅速缓解骨痛、皮肤瘙痒等症状[14]。但是甲状旁腺腺瘤或增生结节与甲状腺结节、颈部淋巴结病灶具有一定的相似性，中高频超声检查引导下的穿刺活检作为一种有效的鉴别手段越来越受到重视[15]。Stephen等[16]对54例患者的57个可疑病灶进行FNA，发现其敏感度达100%。对穿刺洗脱液PTH检测有助于确定病灶是否来源于甲状旁腺，特别是当FNA抽取细胞量不足难以诊断时，该检查起重要作用。不过细胞学检查无法鉴别甲状旁腺增生和腺瘤；怀疑为恶性病灶时，不建议行FNA，穿刺可能导致组织退行性变，肿瘤或甲状旁腺细胞种植的风险。

2.2 选择性或高选择性静脉采血(SVS)检测PTH

SVS检测PTH作为一种有创的甲状旁腺定位手段，主要利用功能亢进的甲状旁腺分泌过多PTH入血，通过对主要静脉( 如甲状腺上、中、下静脉，胸腺静脉、椎静脉)进行选择性采血比对PTH浓度的差异，同时采集外周血作对照，升高 1.5-2倍则有意义。根据产生有意义PTH浓度的静脉的走行来实现对病变甲状旁腺的大致定位。

综上对非侵入性影像学的检查不能明确定位的亢进病灶，SVS测定来辅助影像学检查是十分有必要的[17]。

3 小结与展望

虽然甲状旁腺疾病术前定位方法层出不穷，但由于甲状旁腺病理生理学特性，目前仍缺乏唯一有效的定位方法。临床上常用的方法各有利弊，99mTc-MIBI双时相核素扫描为甲状旁腺疾病目前术前定位首选，进一步精准定位需结合US、CT、MRI及与功能性质相关检查手段。未来我们还需继续不断探索新的准确定位甲状旁腺方法，为患者提供个体化的术前定位组合方法，提高手术成功率及减少术后复发，努力使甲状旁腺外科向精准化方向发展。