Ⅰ型非返性喉返神经1例并文献复习

马炜柯，左舒婷，李 爽，张 弘*

(吉林大学第二医院，1.甲状腺外科;2.乳腺外科，吉林 长春130041)

非返性喉返神经(Non-recurrent Laryngeal Nerve,NRLN)发生率为0.28%-0.52%[1]，临床上较为罕见，依据NRLN起始位置不同。可分为2型，其中Ⅰ型NRLN少见。熟悉其解剖特征，掌握术前、术中的诊断方法，以及术中精细解剖并全程显露喉返神经是防止Ⅰ型非返性喉返神经损伤的关键。现报道我科近期收治的1例非返性喉返神经病例，并复习文献资料探讨其暴露及保护方法。

1 临床资料

女性患者，42岁，因体检发现甲状腺肿物5个月入院。术前甲功、抗过氧化物酶抗体及其他检验结果均未见异常。彩超提示：甲状腺右叶上段探及0.52 cm×0.27 cm的低回声结节，形态不规则，界限不清晰，无明显包膜，略向外突出，内部及周边未探及血流信号。双侧淋巴结显示。彩超结果提示：微小乳头状癌(右侧)。术前细针穿刺结果回报：见异性细胞，考虑甲状腺癌(右叶)。于2017年12月13日行“甲状腺右叶及峡部切除术+右侧Ⅵ区淋巴结清扫术”，术中反复探查气管食管间沟区域，未见右侧喉返神经。更换探查入路，以甲状软骨下角为标志，由入喉点逆行探查，于甲状腺上动脉水平，见一斜行向下的白色条索样结构，外侧起自迷走神经颈段，考虑为右侧非返性喉返神经。常规病理回报：右侧甲状腺微小乳头状癌，淋巴结(0/5)未见癌转移。患者术后恢复良好，无声音嘶哑等不良主诉，复查喉镜提示：右侧声带运动良好。术后5天治愈出院。

2 讨论

2.1 NRLN发生率及解剖分型

NRLN也称非返性喉下神经(Non-recurrent Inferior Laryngeal Nerve,NRILN)，是喉返神经(Recurrent Laryngeal Nerve,RLN)的一种罕见解剖变异，以右侧多见，其发生率为0.3%-0.8%，且常伴右锁骨下动脉畸形[1]。按照NRLN起始位置的不同，可以将其分为2型：Ⅰ型：起自咽喉-气管连接平面的迷走神经，与甲状腺上极血管伴行下行入喉； Ⅱa型：源于甲状腺峡部平面的迷走神经，沿甲状腺下动脉横行入喉；Ⅱb型：由迷走神经发出后下行，勾绕甲状腺下动脉主干下方或分支之间上行入喉[2]。结合术中所见该病例为Ⅰ型NRLN，由于NRLN位置特殊，形态复杂，故寻找困难,术中极易损伤，从而导致声音嘶哑等不良后果的发生。该病例报道的目的在于总结NRLN的术前诊断方法和术中保护经验，从而降低NRLN损伤的发生率。

2.2 NRLN的术前诊断方法

由于右侧NRLN常伴发右锁骨下动脉畸形，因此术前影像检查提示右锁骨下动脉畸形常对NRLN的诊断有一定的帮助。

2.2.1胸部正位片 约20%的NRLN病例可在其胸部正位片上观察到右锁骨下动脉起始位置异常所致的上纵隔增宽。但由于胸部正位片精确度低且上纵隔增宽并不多见，因此并不能将其作为术前诊断的常规手段。

2.2.2食管钡餐造影 异常的右锁骨下动脉压迫食管，可在食管左缘形成一圆形切迹，即“刺刀症”。但食管钡餐造影并非甲状腺疾病患者术前的常规检查，故其在诊断NRLN方面存在一定的局限性。

2.2.3超声检查 超声作为甲状腺疾病患者术前首选的辅助检查，亦可通过评估血管畸形与否用于NRLN的诊断。正常情况下，右侧颈总动脉和右锁骨下动脉共同起自头臂干，超声下这种结构被称为“Y型标志”，当右颈总动脉及右锁骨下动脉均单独起源于主动脉弓时，超声下“Y型标志”消失，即头臂干缺如，应高度警惕NRLN的存在[3]，但对于肥胖或纵隔肿物较大的患者，超声难以对血管畸形进行评估[4]。

2.2.4CT及三维重建 对于胸骨后甲状腺肿或甲状腺癌的患者，术前CT不仅可以了解甲状腺与周围组织的解剖关系及颈部淋巴结转移情况，还可发现头臂干的缺失。但由于技术原因，CT仅能发现约25%的NRLN病例。而三维重建技术则可提高NRLN的检出率。若三维重建显示右锁骨下动脉起自左锁骨下动脉远侧的主动脉弓，并于食管后方颈椎前方越过中线上行至右侧颈部，则应考虑存在右侧NRLN的存在。

2.3 NRLN的术中保护

术中常规全程显露喉返神经有助于降低喉返神经及NRLN损伤的发生率，术中需要注意下几点:①首先，于喉返神经常规位置——甲状腺下极气管食管沟区域寻找喉返神经，若未能发现喉返神经，应考虑为NRLN。此时可紧贴腺体离断中静脉，游离腺体侧方，仔细解剖并寻找迷走神经颈段发出的条索样结构；②处理甲状腺上极时，应慎重离断任何条索样结构，避免Ⅰ型NRLN的损伤；③离断甲状腺上极血管后，可以甲状软骨下角为标志，于入喉处反向探查NRLN[5]。近年来，INOM逐渐常规应用于甲状腺及甲状旁腺的手术中，通过刺激迷走神经可以准确识别并保护喉返神经和NRLN。由于迷走神经在发出喉返神经或NRLN后远端不再包含运动神经纤维。首先在甲状软骨下极水平刺激迷走神经若未获得肌电信号，则需在甲状软骨上极水平刺激迷走神经，若得到肌电信号则提示NRLN的存在，且常伴有肌电信号潜伏期缩短[6]。