仙方活命饮辨治粉刺性乳痈经验举隅

仲姗姗万华（指导）（通讯作者）

（1上海中医药大学附属曙光医院乳腺科 上海200021）（2上海市黄浦区中心医院中医外科 上海200002）

粉刺性乳痈是发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病。古籍中尚无记载。20世纪80年代，首次将本病收入《实用中医外科学》，并将其命名为“粉刺性乳痈”[1]。相当于西医的“浆细胞性乳腺炎”，是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。本病复发率较高，治疗较为棘手。

导师万华教授师承陆德铭教授，从事乳腺疾病的诊治30余年，擅长诊治多种乳腺疾病，笔者有幸随师门诊，受益匪浅，现将万老师运用仙方活命饮加减辨治粉刺性乳痈经验简要介绍如下。

万老师认为乳头凹陷、乳络失于通畅是发病的基本条件。[2]“女子乳房属肝，乳头属胃”。本病病位虽在乳腺，但与“肝胃”关系密切，木郁土壅、肝郁胃热为本病的主要病机。[2]

粉刺性乳痈按其病变过程分为溢液期，肿块期，脓肿期，瘘管期，病程中致病以火毒、热毒最为多见。“热毒”常贯穿本病各个时期，初期热甚则肿甚，成脓期热甚则脓甚，后期热甚则脓溃，滋水淋漓。

纵观经典，消散阳证疮疡首方，非仙方活命饮莫属。《古今名医方论》中称其为“此疡门开手攻毒第一方也。”仙方活命饮出自宋.陈自明编著的《校注妇人良方》，本方由金银花、当归、赤芍、乳香、没药、陈皮、穿山甲、浙贝、天花粉、甘草、皂角刺、防风、白芷组成。主治疮疡肿毒初起,其证属阳者。方中重用金银花清热解毒，为君药。本方突出以清热解毒、活血化瘀、通经溃坚为主，兼以疏表透邪、行气、化痰、散结，诸法同用，旨在达到消散痈疮的目的，是“消法”的具体体现。现代药理研究证明本方有抗菌、抗炎、镇痛、增强免疫功能等作用。[3]

1.病案举隅

1.1 初期

病例：患者某，女，32岁，2017年5月12日就诊。患者于1周前发现左乳肿块，红肿疼痛明显，无发热。查体：双乳头凹陷，左乳头常有脂质样分泌物排出；左乳外上方有一肿块，大小约4cm×3cm，皮肤焮红，皮温升高，按之疼痛明显,无波动感。乳房超声检查示：左乳低回声区,考虑炎症样改变；MRI检查示：左乳外上腺体区病变，符合浆液性乳腺病。西医诊断：浆细胞性乳腺炎；中医诊断：粉刺性乳痈；辨证：气滞血瘀，郁而化热，治法：清热解毒，活血散结。处方：仙方活命饮加减，药用金银花30g，连翘30g，蒲公英30g，天花粉10g，当归12g，赤芍9g，皂角刺12g，防风12g，白芷12g，川贝母6g，乳香3g，没药3g，7剂。每日一剂，水煎，分两次服。

二诊（2017年5月19日）：左乳红肿范围及肿块较前明显缩小，疼痛缓解。予原方加虎杖30g，丹参15g，继续服用28剂。

按：粉刺性乳痈发病早期,乳房常无明显肿块触及,患者多因乳头溢液就诊，但此患者起病急骤，乳房肿块红肿明显，触之疼痛，并伴有烦躁，大便干结，苔黄，脉弦滑数等热毒症象，此乃气血瘀滞，郁而化热，故以仙方活命饮清热解毒，达到痈散结消的目的，使肿疡消散于萌芽。

1.2 脓肿期

病例钱某，女性，30岁。初诊日期2017年4月22日。主诉：左乳肿块伴疼痛3周余。患者3天前无明显诱因下出现左乳肿块，红肿疼痛明显，至附近妇保所就诊，予以青霉素抗感染治疗无明显好转。4月13日肿瘤医院双乳B超示：双乳符合小叶增生像图，左乳不均质改变（BI－RADS：4A，炎性可能，建议结合穿刺除外MT变可能）。刻下：患者左乳肿块焮红，触痛明显，胃纳差，大便干结。查体体形丰腴,双乳对称,左侧乳头先天性凹陷,左乳内侧可触及肿块，约12×12cm，质韧,边界欠清,局部皮红范围约7.5×7.5cm，红肿高突，按之中有波动感。舌苔薄黄，质偏红，脉洪数。中医诊断：粉刺性乳痈病；西医诊断：浆细胞性乳腺炎；辩证：肝经郁热，肉腐成脓，治以清热解毒，消肿排脓。方用仙方活命饮化裁，药用皂角刺30g，金银花30g，蒲公英15g，连翘30g，薏苡仁30g，天花粉10g，当归12g，赤芍9g，防风12g，白芷12g，川贝母6g，乳香3g，没药3g，7剂。每日1剂，两煎取汁400ml，分两次温服。同时予以双侧乳腺核磁共振检查。

二诊（2017年4月29日）：左乳皮红范围缩小,仍触痛明显，夜间时有跳痛。处理：左乳内上侧皮红处切开排脓，引流出脓液少量，药用原方加黄连6g，竹三七9g，丹参30g，14剂。每日1剂，两煎取汁400ml，分两次温服。

三诊（2017年5月13日）：左乳肿块缩小，痛疼较前明显好转，引流口创面干净，按之无浓性分泌物溢出。予上方加生黄芪15g服用14贴。

按：粉刺性乳痈脓肿期肿块软化，脓肿形成，此患者乳房大范围皮色焮红，灼热疼痛，肿势高突，有明显波动感，且伴有身热，苔黄，脉洪数，此乃热毒炽盛，肉腐成脓之象，故治疗以仙方活命饮清热解毒，消肿排脓，以达到促使脓肿早溃，为溃后愈合奠定基础。

1.3 瘘管期

病例 患者，陈某，女性，26岁。就诊日期；2017年9月9日。主诉：左浆乳术后近1月，溃破1天。患者2017年8月5日于曙光医院乳腺科行左浆乳缝合手术，昨日患者自觉原引流口处溃破，遂来就诊。查体按压患者左乳头内侧创口处流出脓性分泌物，有秽浊之味，皮温明显升高，触之碍手，舌质红，苔薄黄，脉数。中医诊断：粉刺性乳痈病；西医诊断：浆细胞性乳腺炎；辩证：正虚邪恋，余毒未清治以清解余毒，活血行滞。方用仙方活命饮化裁，方用仙方活命饮加减，药用金银花15g，当归18g，赤芍12g，连翘15g、黄连6g，天花粉10g，皂角刺12g，防风12g，白芷12g，川贝母6g，乳香3g，没药3g，14剂。每日1剂，两煎取汁400ml，分两次温服。

二诊（2017年10月7日）患者左乳疼痛消失。药用上方加桃仁15g，黄芪15g，白术15g，党参9g，28剂。每日1剂，两煎取汁400ml，分两次温服。随访至今无复发。

按；粉刺性乳痈瘘管期常见乳房脓肿溃后久不收口，反复发作形成瘘管，此患者乳房局部皮红，手术创口有脓性分泌物溢出，脓水黄厚，有秽浊之味，触痛不已，查体探及深层瘘管和空腔，伴有身热，舌红，苔黄，脉数。此乃正虚邪恋，余热未清，故治疗以仙方活命饮清解余毒，活血行滞。如果邪毒未尽时纯用补药，不仅无益，且易犯“实实之戒”。二诊溃口腐肉已清，加用黄芪、党参、白术等益气健脾,促进创面愈合防止复发。

2.体会

以上列举粉刺性乳痈三则医案虽处于不同的临床分期，但均出现毒壅盛之象，故使用仙方活命饮皆有效。万师认为在运用仙方活命饮加减辨治粉刺性乳痈时仍应注意以下几点：（1）根据临床各期病机变化，初期加大清热解毒药的用量；脓肿期重用消肿排脓之品，瘘管期则增加活血化瘀之品，取其活血行滞之功。（2）金银花作为君药，用量宜大。（3）成脓期、瘘管期使用仙方需配伍补益气血托里之药，托剂与消剂配合,才能达到脓透肿消的目的。

【参考文献】

[1]顾伯华.实用中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社,1985：135.

[2]万华.浆细胞性乳腺炎的中西医结合治疗[J].外科理论与实践,2008,13(2)：111-114.

[3]辛勤,司端运,戴伟娟,等.仙方活命饮的抗炎及解热作用研究.济宁医学院学报,2002,25(1)：37-38.