高永祥教授治疗慢性心力衰竭经验

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慢性心力衰竭为内科重症，为多种心血管疾病在后期阶段出现的呼吸困难、体力活动受限和水肿等一系列的临床综合征[1]。高永祥教授是黑龙江省名老中医、黑龙江省中医药科学院专家，在慢性心力衰竭的治疗方面积累了大量的临床经验。笔者曾随师侍诊多年，现将高永祥教授治疗慢性心力衰竭的经验总结介绍如下。高永祥教授认为，诊治慢性心力衰竭，应针对宗气不足这一核心病机，以升宗气、利水饮为治疗大法，协调心肺功能，恢复脏腑功能。

1 治病求因，强调宗气不足是核心病机

心力衰竭属于中医学的“心悸”“喘证”“水肿”范畴。高永祥教授认为慢性心力衰竭的病机关键是本虚，即宗气不足。宗阳失展，致使心气鼓动无力，肺之治节失司，渐至气血阴阳不足，日久产生痰浊、瘀血、水饮等病理产物，痰瘀互结，缠绵难愈。宗气推动心气鼓动气血运行和推动肺气宣发肃降治节的作用在心力衰竭的发生发展中至关重要。《灵枢·邪客》：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉”[2]。作为“君主之气”，宗气是上焦心肺活力之气，具有“走息道而司呼吸，贯心脉而行气血”之性，能宗心肺而主燮理，主宰着心肺枢机的功能活动，是一身诸气上朝于心肺后发挥激发、推动和维持机体脏腑正常生理功能的主要途径。在维持“心主血脉”和“肺朝百脉”等与心力衰竭有关的生理功能方面，宗气的作用尤为重要。

一方面，宗气是心气运行的推动力。心脏的搏动来源于心气的鼓动，而心气的鼓动则来源于宗气的推动。全身的血液依赖于心气的推动而在脉中运行于周身。心气充沛与否则依赖于宗气的鼓动和充养。宗气司“心思脑力”以“振作精神”[3]。宗气的强弱与心搏的强弱密切相关，宗气足则心气充，心脏搏动则有力有节，心主血脉功能则正常运行。《灵枢·刺节真邪》云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”[2]。若宗气不足，则维持血液正常循环的基本动力就会不足，心气无力，则气血运行不畅，心脉瘀阻，甚则血瘀水停，心失所养，最终导致气血功能失调而出现心功能不全的临床表现。出现面色不华，心悸怔忡，胸闷气短，舌质淡胖，脉象无力等心气不足、血液亏虚的临床症状，亦是宗气不足的临床表象。喻嘉言“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣”即是此意。

另一方面，宗气是肺气宣肃的推动力。《灵枢·刺节真邪》：“宗气留于海……其上者走与息道”[2]，《灵枢·邪气脏腑病形第四》：“其宗气上出于鼻而为臭”[2]等，概括性地指出了宗气行呼吸、司嗅觉的生理功能，也说明了肺气的宣肃功能同宗气的推动作用息息相关。而“肺朝百脉”、宣肃治节的生理功能对气血精微的运行，包括心力衰竭的防治均有重要的调节作用。在有心脏病的基础上，肺之宣发肃降的治节作用尤为重要。宗气贯通心脉的作用是通过肺朝百脉、主治节的功能来实现的。若宗气不足，则肺之宣肃无权、治节失司，即可导致痰饮、瘀血内停，心脉痹阻，发为心力衰竭。出现心悸、胸闷、气短、呼吸困难、急促喘咳息、乏力、纳差等临床症状。因此，宗气能协调心肺功能，心力衰竭的发生与心气不足、鼓动无力及肺失宣肃、治节失司密切相关，而其根本则在于宗气不足。宗气不足是慢性心力衰竭发病的核心病机，影响着疾病的预后及转归。心力衰竭的核心病机为：宗气不足，心阳失充，心气亏虚，营运无力，无以引导血液运行；宗气不足，肺之宣肃无权，治节失司。使得气机不利，水饮内停。最终导致心脉瘀阻，痰饮血瘀互结，而发本病。证属本虚标实，以宗气不足、心气亏虚、治节失司为本，以瘀血阻滞、水饮内停为标。因宗气不足贯穿疾病始终，故病人持续存在有胸闷、气短、虚乏无力的临床表现。

在心力衰竭的治疗中，高永祥教授十分重视升提宗气。高永祥教授认为，由于病人心脏功能下降，起搏和传导系统的衰退，宗气虚会更甚，更容易进一步发展为宗气下陷。而宗气功能失常的临床表现与慢性心力衰竭在发病基础、病理机制及临床表现上有高度的一致性，因此，在治疗上以补益升提宗气作为治疗慢性心力衰竭的重要法则，常用陷胸、升陷方剂，重用黄芪、党参之品，有时剂量能达到黄芪100 g和党参75 g，酌加桔梗、升麻佐药，经临床观察，疗效显著。

2 辨识本质，重视温利水饮治法施用

心力衰竭是各种心系疾病，迁延日久，耗气伤津，戕损宗气而成，遵循着宗气不足、气阳两虚、血脉阻滞、水饮内停、阴阳两虚的发展变化规律。高永祥教授认为，尽管心力衰竭病人存在气虚、气滞、血虚、血瘀、痰浊、水饮、阴阳两虚等多种虚实夹杂的体质状态，但气阳两虚、气虚渐至阳虚才是造成疾病缠绵难愈的根本内因。气虚之甚即成阳虚，到了疾病后期，心阳衰微，气化不利，气不化水，导致经常出现水饮内停证；甚者出现肢冷囊缩、心烦不安、面红如妆等阴盛格阳、阴阳离决的戴阳证危候。

因此，本着“治病必求于本”的思想，在补益气血、通阳宣痹、疏肝行气、活血化瘀、化痰散结、利水渗湿等多种治法中，高永祥教授十分重视温利水饮法的施用，认为温阳利水治法是防止水饮内停进一步进展成为水饮、瘀血互结，进而向阳虚伤阴、阴阳并损方向恶化的唯一有效方法。高永祥教授指出，只有阳气充足，水饮得化，气机通利、血脉通行而心力衰竭得治。临证时，常活用瓜蒌薤白白酒汤、桂枝加桂汤、养心汤等温心阳、通血脉、利水肿；善用保元汤、茯苓杏仁汤、葶苈大枣泻肺汤等温阳肃肺利水。高永祥教授以益气温阳、活血利水为大法，以葶苈子、瓜蒌、黄芪、茯苓、桂枝等为主药，自拟方药治疗心力衰竭，应用于临床，效果颇佳，达到扩张血管、改善微血循环、降低主动脉阻力、减轻肺部瘀血症状和提高心输出量的目的。另外，高永祥教授十分推崇李可老中医的“破格救心汤”，认为此乃抢救垂死病人的起疴之剂，称其“挽垂绝之阳，救暴脱之阴”[4]是为能行也。

3 病证合辨，衷中参西是提高疗效的重要手段

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。我国最新流行病学调查资料显示，35岁～74岁成年人中约有400万心力衰竭病人，在45岁～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心力衰竭的发病率增加1倍[5]。而死亡率为30%，5年死亡率更是高达67%，死亡率甚至与一些恶性肿瘤相当[6]。那种单纯地参考西医药理使用中药，按西医的思维方式将中医药强加入疾病的治疗方案中，不考虑原发基础疾病而片面地施用中医药进行辨证施治的做法都是不正确的，都不能有效地治疗心力衰竭重疾。

高永祥教授强调，辨治时，要中西医结合，紧紧抓住中医辨证论治的精髓，在西医辨病的基础上再进行进一步的中医辨证分析，将西医的“病”与中医的“证”有机结合在一起。衷中参西，辨病辨证相结合进行诊治，方能使痼疾向愈。中西合参，中西药合用，既能增加疗效，又可减少西药的不良反应。高永祥教授常教导我们，医者临证，要恪守“谨守病机，各司其属”之宗旨，要在准确把握对“病”和“证”的基础上，才可遵循法因证立、方随法出之辨证出方的要点，同时不忘次证、兼证，之后遣方用药，方能药到病除。

高永祥教授指出，对于心力衰竭的治疗，即使在心力衰竭后期也应坚持针对病因的治疗。施治时，要考虑基础病的核心病机及可能预后情况，并给予针对性防治，达到未病先防、已病防变，预防疾病进一步恶化的目的。例如，冠心病心力衰竭者，多伴有高脂血症，多在辨证施治的基础上加用山楂、泽泻、决明子、丹参、三七等具有降血脂作用的药物；高血压性心脏病心力衰竭者，常伴有肺动脉高压及高动力循环状态，辨治时，则根据情况加用葶苈子、泽泻、车前子、瓜蒌等泻肺宽胸之品；心肌病性心力衰竭者，因素体宗气不足，心气不充，故常重用黄芪、党参、升麻等益气升陷；肺源性心脏病心力衰竭，因多由肺部感染诱发，故多酌情加用鱼腥草、黄芩、连翘、杏仁、白花蛇舌草等清热解毒药物；风湿性心脏病心力衰竭者，易因房颤栓子脱落引起不同部位的血栓栓塞，故常加水蛭、全虫、三七等活血化瘀之品以防止血栓形成。

总之，心力衰竭主要遵循宗气不足、气阳两虚、血脉阻滞、水饮内停、阴阳两虚的发展变化规律。宗气不足贯穿疾病始终，决定着疾病的预后及转归。施治时，应辨病辨证相结合，衷中参西，以生宗气、利水饮为治疗大法，兼顾次证兼证，使正气充足、气血调和而脏腑功能恢复。

4 典型病例

病例[1] 病人，男，47岁。2014年4月20日来诊。主诉：心悸、气短、无力、上腹部饱满反复5年，加重十余天。心悸气短，活动后尤甚，夜间可以平卧，但有时因胸闷气短而憋醒，劳力时呼吸困难，偶有下肢水肿，上腹部饱满，腹胀不欲食。查体：二尖瓣面容，心界扩大，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，强度在4级以上；右上腹可触及肿大的肝脏，肋下约5 cm可触及肿块，质地坚硬；下肢轻度水肿；脉结代，舌质紫。心电图示：房颤。心脏彩超示：风湿性心脏病，全心力衰竭竭，射血分数(EF)47%。西医诊断：风湿性心脏病、二尖瓣膜病、心功能失代偿期。中医诊断：心悸，辨证为宗气不足、心阳不振、水饮凌心。

高永祥教授分析：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”。宗气不足，贯心脉而行呼吸之职失司，而致上症。心气不足，母病及子、脾失健运而现腹胀，土虚健运失司、水饮内停而致下肢肿胀。

治以补益心气，温阳通脉之法。组方：葶苈子20 g，大枣5个，桂枝20 g，麦冬20 g，五味子15 g，丹参20 g，茯苓20 g，杏仁10 g，甘草10 g，党参20 g，黄芪30g，泽泻20g，白术15g。3剂，水煎温服，每日1剂。

2014年4月25日二诊，呼吸困难减轻，右胁胀痛缓解，夜间可平卧，无须高枕，水肿消失，尿量增多。心脏杂音同前，可闻及舒张期杂音。肝已缩小2 cm，质地仍较硬，下肢水肿(-)。继服前方7剂。

2014年5月4日三诊，诸症缓解，除二尖瓣面容、脉结代仍在外，其余诸症消失。心脏彩超示：EF61%。因病情缓解，进一步治疗以散剂为主，以图缓缓起效。调整用方，以补宗益气复脉为法，遣方如下：葶苈子100 g，桂枝75 g，麦冬50 g，五味子40 g，丹参75 g，茯苓75 g，杏仁40 g，党参75 g，黄芪75 g，泽泻75 g，苦参100 g，甘松50 g。共末，每次5 g，每日3次。维持至今，其效良好。

病例[2] 病人，47岁。2012年8月14日来诊，主诉：心悸，下肢水肿，气短1年半。心悸气短，呼吸困难，动则尤剧，夜间有时不能平卧。伴阵发性前胸刺痛，不放散，劳累时加剧。反复出现下肢水肿，尿少，腹胀，咳嗽少痰。因病情较重，已不能田间劳动。查体：面色青紫，口唇发绀，颈动脉怒张；心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及4级以上收缩期杂音，向腋间传导，双肺未闻及啰音；肝脏剑突下2 cm可触及，边缘较顿，有轻度压痛；双下肢中度凹陷性水肿；舌质淡红，苔薄白，脉沉数。心电图：左完全性束支阻滞。心脏彩超：左心腔扩大，二尖瓣、三尖瓣反流，EF42%。西医诊断：扩张型心肌病，心力衰竭。中医诊断：心悸，辨证为宗气不足、心阳不振、水饮凌心。

高永祥教授分析：此系心阳不足，宗气不能贯心脉而行呼吸所致。心阳不足，饮邪易于上犯于肺，肺失清肃而致咳与呼吸困难。治以温心阳肃肺利水法。组方：葶苈子25 g，大枣5个，桂枝20 g，寸冬15 g，瓜蒌20 g，茯苓20 g，杏仁10 g，甘草15 g，丹参20 g，薤白15 g，黄芪30 g，党参20 g，白芍15 g，石菖蒲20 g，川芎20 g，远志15 g。6剂，水煎温服，每剂服3次，早中晚各1次。

按：本方十分精妙，彰显高永祥教授学术之精深、经验之丰富。本方由以下几个中药方剂组成：葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)，生脉散(党参、寸冬、石菖蒲、五味子)，保元汤(党参、黄芪、甘草、桂枝)，瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌、薤白)，茯苓杏仁甘草汤，桂枝汤(桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣)，养心汤(甘草、黄芪、党参、茯苓、川芎、远志、石菖蒲、桂枝)。以上诸方均围绕心阳不振及寒饮内停而设。桂枝汤重用桂枝即为桂枝加桂汤，此方用于心阳不足、寒水上逆之证，证见心悸或心下满，短气窒闷，手足不温。清·邹澍《本经疏证》云：“桂枝用之道有六，曰合营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”[7]。本方主治心阳虚，阳虚阴盛，水寒之气乘虚上犯心胸之奔豚。瓜蒌薤白白酒汤，主治胸阳不振，痰饮上乘，阳虚邪闭，气机不通而见上证者。茯苓杏仁甘草汤，主治饮邪偏盛，上乘及肺之邪实证，表现为胸中气塞短气的胸痹轻症。葶苈大枣泻肺汤，《金匮要略》用其治疗支饮不得息[1]，而见咳嗽不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，甚则一身面目浮肿，病机即为支饮阻于胸膈，痰涎壅塞，肺气不利所致。生脉散、保元汤、养心汤均为温心阳、通血脉之方药。

本方既可以温心阳，通血脉以扶其正，又可降逆祛痰，逐饮邪，退水肿。故本方效果较好。服4剂后，病人咳嗽气短及下肢水肿症状即已消失。2012年8月25日二诊，气短轻微，下肢水肿消失，呼吸困难好转，夜间可以平卧，偶有胸痛。血压90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心律齐，肺及心脏杂音同前，脾于肋下可触及2 cm～3 cm。再服前方5剂。2012年9月6日三诊，诸症消失，体重增加，脾未触及，心脏杂音已消，下肢无水肿，已如常人。进一步治疗采用，上药2剂，为散剂，每次5 g，每日3次口服，缓效徐治，至今未发。

参考文献：

[1] 张琦.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2008:101-102;115.

[2] 张云昌,孟蓬生,谢志宁,等.白话黄帝内经[M].石家庄:河北人民出版社,1995:561;847; 876.

[3] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985:157-175.

[4] 李可．李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]．太原:山西科学技术出版社,2002:1-4．

[5] 顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.

[6] 高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2002:67-68.

[7] 清·邹澍.本经疏证[M].上海:上海科技出版社,1957:82.