针灸治疗卒中后情感障碍的中西医机制研究进展

， ，，陈爱，

卒中又称中风，是由脑栓塞或脑出血导致的突发性脑缺血造成的永久性脑组织损伤，为神经系统发病率最高的疾病。情感障碍为卒中后最常见的并发症，主要包括卒中后抑郁、卒中后焦虑、卒中后抑郁和焦虑并病。卒中后情感障碍不仅严重影响病人的生活质量，同时还影响病人的神经功能恢复，增加死亡率和卒中复发率[1-3]。

针灸作为我国传统医疗手段之一，具有便于操作、疗效显著、副作用小的优点。最新的系统评价研究显示针刺治疗卒中后情感障碍的临床疗效优于西药[4]，诸多的临床研究皆证实了针灸治疗卒中后情感障碍的有效性。但有关针灸治疗卒中后情感障碍的作用机制尚无定论，本文收集1997年—2017年中国知网、维普、CBM数据库中报道的关于针灸治疗卒中后情感障碍的中西医临床和实验研究文献，并进行归纳分析，拟将针灸治疗卒中后情感障碍的中西医机制研究进展总结如下。

1 中医机制研究

1.1 中医病机 卒中的主要病变部位在脑。脑统帅五脏之神，五脏不调可导致七情失调，因此卒中后情志障碍的基本病机是五脏功能失调[5]。《素问·阴阳应象大论》中有相关论述如下：“肝在志为怒”，卒中后常见肝气上逆、肝失疏泄，多表现为易怒、焦虑或抑郁；“心在志为喜”，卒中后邪气痹阻心脉，多出现喜笑不休等症；“脾在志为思”，卒中后肝失疏泄，肝木克脾土，脾失健运，故多思虑；“思则气结”，思虑过多则加重肝气郁结之候；“肺在志为忧”，卒中后易肺气虚，多表现为悲伤哭泣的症状；“肾在志为恐”，卒中病人多为中老年人，脑为髓海，髓不足则肾精亏，故脏腑功能低下、胆弱易恐。

1.2 针灸治疗机制 醒脑开窍法：卒中后痰瘀蒙蔽脑窍，故情志失调，此法通常以内关、水沟为主穴配合上星印堂、百会、四神聪、足三里、三阴交等穴，内关、水沟醒脑开窍，上星、印堂、百会、四神聪健脑调神，足三里、三阴交活血化痰[6]。诸穴合参共奏疏脑通络、开窍醒神之功。通督调神法：此针法是基于“病变在脑，首取督脉”的学术思想以针刺督脉来通调神志的疗法[7]，主穴常取督脉百会、风府、神庭、水沟、大椎等穴，督脉入络脑，调节督脉可起到治疗卒中后情志失调的作用[8]。调肝扶脾法：卒中后情感障碍的主要病机为肝失疏泄、肝郁乘脾、脾虚失健，故针刺常取穴百会、合谷、太冲、脾俞、丰隆、三阴交、足三里等穴，百会醒脑调神，合谷、太冲“开四关”活血行气，脾俞、丰隆、足三里、三阴交健脾化痰[9]。诸穴从肝脾论治，行气解郁。心胆论治法：此法是基于《内经》“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危”之说，因此调理卒中后情志病变应从调心出发，心调则五脏六腑和，脏腑和则情志畅达，同时胆肝互为表里，肝气郁结则胆气不利，心胆论治法多取百会、印堂、内关、阳陵泉，百会、内关为局部取穴，内关属心包经，阳陵泉属胆经，四穴同取可起到开窍醒神、调心利胆之功[10]。

2 西医机制研究

2.1 调节神经递质

2.1.1 单胺类神经递质和受体 研究显示，卒中后情感障碍的发病与中枢单胺类神经递质系统功能失调密切相关[11-12]。单胺类神经递质包括多巴胺(dopamine，DA)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和5-羟基吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA)等；单胺类神经递质受体包括去甲肾上腺素α2受体(NEα2R)、5-羟色胺1A受体(5-HT1AR)和5-羟色胺转运体(5-HTT)。单胺类神经递质和受体影响着人体的情感、记忆和睡眠。卒中后情感障碍损害脑干蓝斑等结构可升高NEα2R、5-HT1AR的表达量，降低5-HTT、NE、5-HT和DA含量。大量基础研究[13-18]将卒中后抑郁大鼠随机分为模型组、西药组和针刺组，治疗后西药组和针刺组皆较模型组DA、NE和5-HT含量明显升高，结论为针刺能通过增加单胺类神经递质含量来改善卒中后抑郁大鼠的抑郁症状。多个研究者将卒中后抑郁大鼠随机分为正常组、模型组、西药组和针刺组，经治疗模型组较正常组5-HTT 蛋白表达显著减少[19-21]，NEα2R和5-HT1AR蛋白表达显著增加，针刺组与药物组较模型组5-HTT蛋白表达显著增加，NEα2R和5-HT1AR蛋白表达显著减少；故针刺能降低NEα2R、5-HT1AR的表达量，升高5-HTT的含量，进而调节NE和5-HT含量，从而发挥其抗抑郁的作用效果。

2.1.2 氨基酸类神经递质 卒中病变导致氨基酸类神经递质发生改变，从而加重情志障碍的症状。氨基酸类神经递质分为兴奋性和抑制性，前者主要为谷氨酸(Glu)，后者主要是γ-氨基丁酸(GABA)。卒中后病人的慢性应激刺激损坏细胞外Glu清除机制并抑制相关脑区的功能而产生快感缺失和精神运动迟滞等症状，同时降低GABA含量引发焦虑症状。肖伟等[21]将卒中后抑郁大鼠分为正常、模型、药物、针刺4组，针刺组较模型组的Glu含量明显降低，故针刺可通过降低Glu含量来缓解卒中后抑郁症状。朱婷婷[22]将60例卒中后抑郁病人随机分为针刺组和药物组，治疗后两组的GABA含量显著提升，因此针刺对卒中后抑郁病人的作用机制与升高GABA有关。

2.2 改善神经内分泌障碍 卒中后情感障碍可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic- pituitary- adrenal，HPA)的调节功能发生紊乱[23]。下丘脑释放促肾上腺皮质激素(corticotropin-releasing hormone，CRH)，同时其促使脑垂体释放促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，ACTH促使肾上腺释放皮质醇，当糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor，GR)检测到皮质醇增多时，其会传递负反馈信号促使下丘脑减少CRH的释放，这就是HPA轴的内稳态机制[24]。卒中后情感障碍属于卒中后病人的应激反应之一，其会打破HPA轴的内稳态机制并令HPA轴功能亢进，其严重程度与皮质醇增多、GR失敏呈正相关。郭爱松等[25]将40例卒中后抑郁病人随机分为氟西汀组和针刺加氟西汀组，各20例，均治疗6周，结果显示治疗后两组的ACTH、皮质醇水平明显降低，针刺加氟西汀组更明显(P<0.01)，故针刺能够通过抑制HPA 轴功能过亢来改善卒中后情感障碍的症状。

2.3 促进神经再生功能 脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)与卒中后情感障碍存在明显相关性[26]。BDNF通过控制局部炎症来保护大脑免于缺血性损伤，其可维持中枢神经元的生存、生长和分化，从而抑制海马神经细胞凋亡。研究者发现卒中后抑郁病人的血清BDNF含量明显低于正常人[27]。王冠超[28]将60例卒中后抑郁病人随机分为通督治郁针刺组、常规针刺组和西药组各20例，结果3组治疗前后的BDNF水平显著提升，通督治郁针刺组的提升水平高于另外两组；刘丹等[29]把60只大鼠随机分为正常、卒中、模型、针刺预防和针刺治疗5组，发现两个针刺组的BDNF表达显著增高；可见针刺可通过提升BDNF水平来促进中枢神经再生功能，从而缓解卒中后情感障碍的症状。

2.4 降低同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平 现已证明血清同型半胱氨酸参与了卒中后情感障碍的发病过程[30]。血清同型半胱氨酸可破坏NE能神经元及5-HT能神经元，导致神经毒性产物增多并影响神经细胞的正常功能，进而加重卒中后情感障碍的症状。邓懿函[31]治疗卒中后抑郁病人59例，其中针刺组30例、西药组29例，结果两组病人的Hcy水平皆有显著下降，针刺组下降更明显；得出针刺可通过调节血同型半胱氨酸的代谢来发挥对于卒中后情感障碍的治疗效果。

3 小 结

多年来，针灸治疗卒中后抑郁的临床疗效确切而持久的特点已被大量临床研究证实，然而针灸治疗卒中后情感障碍的机制研究较少，其作用机制尚不明确。故总结和分析目前所有关于针灸治疗卒中后情感障碍的机制研究，发现了样本量太小、随机分组方法不明确、未使用盲法、对照组设置不合理、立论依据不足等缺陷，以期在今后的研究中提升研究的科学性和质量得以更加深入、全面、详细地阐释针灸治疗卒中后情感障碍的作用特点和机制，从而更好地规范和指导临床实践以取得更加确切的临床疗效。

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