脑静脉及静脉窦血栓直接成像黑血血栓成像的相关研究

燕 丽综述， 唐雪平审校

脑静脉及静脉窦系统血栓形成(cerebral venousand sinus thrombosis，CVST)是一种相对少见但对神经系统损害严重的疾病。迅速、准确的诊断和及时的治疗可使病情逆转，能有效降低急性并发症和长期后遗症的风险。影像学诊断则起着至关重要的作用。目前现有的成像技术有CT、MRI、CTV/MRV及DSA等，其联合成像可使CVST的诊断率有所提高。但CVST临床表现多种多样，若能通过影像学对血栓直接、快速成像，早期诊断CVST并指导治疗则极其重要。黑血血栓成像技术(black blood thrombus imaging，BTI)是一种能直接对血栓进行成像的技术，可快速诊断CVST，并对静脉窦的血栓定型、定性。

脑静脉及静脉窦血栓(CVST)是一种因感染或非感染因素引起血管内皮损伤，导致脑静脉及静脉窦血栓形成，出现颅高压及神经功能障碍等主要表现的血管病变。因其病情复杂多样且临床表现无特异性，常使诊断较为困难[1]，很容易造成误诊或漏诊，且病残率和病死率均较高。因此，仅靠临床症状和体征很难作出早期诊断[2]，影像学检查就显得尤为重要。CVST的诊断依赖于不同的成像方式的组合，例如CT、MR、CTA、MRV，以及DSA[3]来间接评估CVST，然而考虑到解剖学及成像特点的复杂性，会出现一定的误诊[4，5]。对于这些局限性，解决方案是血栓本身的直接可视化。MR黑血血栓成像技术( black blood thrombus imaging，BTI) 是一种基于快速自旋回波技术的重T1加权直接血栓成像[6]，诊断亚急性期CVST 具有较高的准确性[7]。

1 传统成像

CT平扫作为神经系统最初评估和分类的主要手段[8]，在静脉窦血栓的诊断中发挥着重要作用。CT成像的诊断率较低，只有约1/3的 CVST患者能发现[9]，这主要取决于CT扫描者的技术水平和临床经验。若临床未能及时考虑此病，CT扫描按常规方法实施，漏诊率极高。MRI有良好的软组织分辨率，对静脉系统血栓的成像较敏感[9]。但在MRI成像上，蛛网膜下腔颗粒，特别是在横窦及矢状窦处，常常会误以为是血栓形成[10]。巨大的蛛网膜颗粒很少引起静脉颅高压的症状，但在MRI中显像与血栓形成的成像特点难以区分[11]。脑静脉及静脉窦血栓在CTV或MRV可呈现充盈缺损，是较为直接的显示静脉系统的方法。但静脉窦血栓引起的充盈缺损往往难以与静脉窦发育不良或未发育的横窦或乙状窦的成像相鉴别[12]，容易造成假阳性。DSA是诊断CVST的金标准，可直接显示脑静脉窦充盈缺损或不显影。但DSA检查有一定的手术风险，有创伤性、放射性，对操作者技术要求较高，费用昂贵，且只能在级别较高的医院开展，因而限制了DSA的广泛应用。

2 MRBTI

2.1 MRBTI基本概念及原理 磁共振黑血血栓成像技术( blackblood thrombus imaging，BTI)是一种基于快速自旋回波及梯度反射回声序列技术的重T1加权直接血栓成像[13]。它是通过不同的预脉冲对血液产生抑制信号，使流动的血液、血管壁和周围脑组织呈较低信号，同时利用血红蛋白的T1缩短效应来对血管腔内血栓进行显像[14]，从而实现对血栓的直接成像。MRBTI是一种产生黑血对比度的血管成像方法，其对比度的产生是通过调整序列对流动效应的敏感性来控制的，该方法对于流动方式缓慢或复杂的血流具有较好的抑制效果[15]，使图像中血管管腔内流动的血液影像呈极低信号，被形象的称为“黑血”[16]。相对而言，血栓信号的是异强度的，因而可直接显示血栓。而且MRBTI利用三维(3D)序列，如各向同性的高分辨率3DTSE序列，通过可变转角重聚预脉冲进行了良好的血流抑制，增加空间分辨率、扩展扫描区域、缩短的采集时间[17，18]。

2.2 MRBTI形成演变过程 MRBTI基于顺磁高铁血红蛋白引起短T1信号，即血栓内血红蛋白与短T1之间的线性关系[19]。MRBTI成像特点随血栓形成的时间变化而变化，依血栓形成的时间分为急性期(1 w内)、亚急性期(1～4 w)和慢性期(4 w以后)。超急性期血栓内以氧合血红蛋白为主，在MRBTI像上，会表现为与邻近组织等强度的信号；急性期中期，血栓内主要含脱氧血红蛋白，其顺磁性效应对T1值不产生明显影响，在图像上血栓仍呈等信号；在急性期的后期，随着时间延长，血栓内红细胞破裂，血栓主要含高铁血红蛋白，在MRBTI像上呈现越来越高的信号。在亚急性期，血栓仍以高铁血红蛋白为主，其具有较强的顺磁性，可使血栓Tl值缩短，在MRBTI像上呈高信号[20]。在慢性期，各脉冲序列血栓信号减低，可表现为等信号，为血栓机化和纤维化的表现。

2.3 MRBTI在其他血管成像中的应用 研究已发现MRBTI能替代增强MRI在心脏相关血管[21]、下肢深静脉血栓[22，23]、肺静脉栓塞[24]和颈动脉狭窄及易损斑块的识别和评估的领域[25，26]进行成像，且敏感性极高。MRBTI技术直接成像血栓的简易性，可以简化静脉血管疾病的诊断。MRBTI技术能将血栓和血流、血管壁及周围组织清楚的区分开，可以用半自动化的方式来量化CVST的体积。这种定量方法能使MRBTI成为监测血栓进程的一种可靠的技术[27]。

2.4 MRBTI在脑静脉成像中的应用 近年来，Yang提出将MRBTI运用在静脉及静脉窦血栓成像中，分别对不同静脉窦和大脑深浅静脉血栓成像。在其研究中发现，MRBTI能将静脉血压黑，对静脉窦、皮层静脉、硬膜窦静脉、深静脉等静脉系统不同部位的血栓均能直接成像，37 例 CVT患者中，MRV共检出159处脑静脉及静脉窦节段存在血栓，BTI在其中152处准确识别血栓，在352处排除血栓，诊断敏感度和特异度分别为 95.6% ( 152 /159) 和98.0% ( 352 /359)[28]，超过传统成像方法。另有小量样本研究[29]显示，在23例脑静脉血栓患者中，MRBTI正确诊断了116个节段中的113，敏感性为97.4%；通过将栓子与血管腔及脑灰质噪声对比，所有脑静脉血栓患者均完成血栓体积定量分析；不同时期，血栓信号与体积也有明显差异。顾志强等[16]利用MRBTI联合MRV成像显示静脉窦血栓，灵敏度为100%(74/74)，较DSA的间接成像也更清晰直观。MRBTI相比传统成像有以下优点：(1)正常人脑静脉解剖是多变的，存在静脉窦性发育不全或静脉窦性缺陷，或者大脑结构移位引起静脉窦狭窄的假阳性结果，MRBTI对血栓直接成像，不受解剖结构影响；(2)当使用不同的预脉冲，蛛网膜颗粒也会清晰显影，从而与血栓成像区分开来；(3)对于孤立的皮层静脉，其临床表现及影像学表现多种多样，有时与肿瘤类似，需病理活检才能区分，传统成像对皮质静脉血栓形成的低诊断率[30]，MRBTI可清楚识别位于皮层内的不同时期的血栓信号。MRBTI对皮层静脉血栓的直观显像，大大提高了阳性率；(4)由于血栓形成的信号对比和静脉结构清晰显示，可使海绵窦的结构及血栓轮廓清晰显影，有利于疾病的明确定性、定位诊断；(5)BTI对急性期、亚急性期、慢性期的血栓成像各有典型的特点，可对静脉及静脉窦血栓进行分期，定性及定量分析；(6)BTI不需要注射对比剂，因此不受慢性血栓的干扰[31]，而且可以降低过敏反应及肾毒性损害的风险，可多次随访检查。大量的患者，包括孕妇和产后妇女[32]以及患有严重肾脏疾病的老年人均可行此检查。

3 结论与展望

综上所述，神经影像对CVST的诊断尤为重要[33]。MRBTI技术可以弥补CT电离辐射危害及对深静脉血栓成像的不足，可以弥补MRI蛛网膜大颗粒引起的假阳性表现，可以区分CTV/MRV成像时的静脉窦发育不全或未发育时图像充盈缺损的解剖变异。对孤立的皮层静脉血栓，MRBTI较DSA影像上充盈缺损的间接显影更为直观和清晰。MRBTI对血栓直观成像，有较高的诊断率，且可以对血栓行定性、定量分析；无造影剂影响，方便广大人群随访动态观察，可作为静脉及静脉窦血栓的一线诊断工具。另外，若将此技术应用于动脉血栓的直接成像，可明显区分为血栓形成或炎性病变；而且血栓的定性、定量诊断，对动脉溶栓、取栓也有一定指导意义。MRBTI将可能成为静脉窦血栓形成筛查、监测血栓进程及随访的一线成像方法。