治疗相关波动性吉兰-巴雷综合征1例报告

赵 艳， 贺 电

吉兰-巴雷综合征(GBS)多为单相病程，部分患者可出现反复发作或复发缓解过程。研究显示，约8%～16%GBS患者经免疫球蛋白或血浆置换治疗后，病情早期得到改善，但在数日或数周内再次出现恶化，称为治疗相关波动性吉兰-巴雷综合征(guillain-barre syndrome with treatment-related fluctuations，GBS-TRF)。本病少见，现报告1例GBS-TRF如下。

1 病例摘要

患者，男，47岁，公司职员。因“反复双下肢麻木无力1+m，再发3 d”于2017年11月6日入院。患者2017年9月20日晨起后出现双下肢乏力，继而出现双手、双足麻木感，肢体乏力及麻木症状进行性加重，麻木感逐渐由双足蔓延至腹股沟水平，且发病3 d出现鼓腮漏气，双眼睑闭合不全。发病4 d第一次入住我院，完善腰椎穿刺检查蛋白224 mg/ml，白细胞，糖，氯化物正常，神经传导速度示周围神经损害(运动、感觉神经纤维及神经根受累)，诊断为GBS。予以人免疫球蛋白及激素治疗后，肢体麻木乏力症状较前好转出院。出院后继续予以口服小剂量激素维持，半月后基本完全恢复，偶有指尖及足尖麻木不适。发病前2 m曾有胸痛咳嗽史。2017年11月3日再次出现肢体麻木无力，双下肢为主，逐渐加重，累及双上肢，伴有声音沙哑，咽喉部不适感。入院查体：四测正常，右侧额部出现数片大小不等的色素减退斑，色素脱失斑，其上毛发变白。心肺腹检查未见异常。脑神经检查(-)。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力适中，四肢腱反射(+)。四肢手套袜套样针刺觉减退。双侧病理征(-)。脑膜刺激征(-)。实验室检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、ANA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸、抗心磷脂抗体、甲状腺功能、白细胞介素-6检查均正常。(2017年10月9日)淋巴细胞亚群百分比+绝对计数示CD19+(B) 25.60%(参考范围6.38～12.46%)，(2017年11月7日)淋巴细胞亚群百分比+绝对计数示CD19+(B) 24.67%。腰穿检查(2017年11月7日)蛋白217 mg/ml，白细胞、糖、氯化物均正常。肌电图示：右正中神经传导末端潜伏期延长波幅降低，双胫神经、尺神经运动传导末端潜伏期延长且速度减慢，左腓神经运动传导末端潜伏期延长，右正中神经感觉传导波幅降低且速度减慢，右桡神经感觉传导波幅降低左胫神经感觉传导未引出肯定波形；F波：右正中神经潜伏期延长，出现率80.0%，双胫神经潜伏期均延长，出现率分别为70.0%(左)，100.0%(右)；H反射：右胫神经、左正中神经潜伏期均延长；考虑为周围神经损害(运动、感觉神经纤维及神经根受累)。予以人免疫球蛋白及激素治疗后好转，出院后继续服药激素治疗，患者肢体乏力及麻木症状好转。

2 讨 论

吉兰-巴雷综合征(guillain-barre syndrome，GBS)是一类免疫介导的急性炎症性周围神经病。GBS特征为急性起病，临床症状在2 w左右达高峰，以周围神经损害为主，出现脑脊液蛋白-细胞分离，多为单向自限性病程，极少复发。研究显示，约8%～16%GBS患者经免疫球蛋白或血浆置换后，病情早期得到改善，但在数日或数周内再次出现恶化，称为治疗相关波动性吉兰-巴雷综合征(guillain-barre syndrome with treatment-related fluctuations，GBS-TRF)[1]。

GBS-TRF极易被误诊为急性起病的慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(ACIDP)及复发型吉兰-巴雷综合征(RGBS)。GBS-TRF和R-GBS都表现为反复发作和症状波动，但两者的诊断标准不同。R-GBS是指急性症状恢复完全或近于完全者在2 m后再次出现症状，或者恢复不完全者在至少4 m后再次出现症状[2]。GBS-TRF多在8 w内复发，间隔10～54 d不等，平均时间为18 d[3]。该患者两次发病均急性起病，病前有感染史，逐渐进展为四肢迟缓性瘫痪及脑神经受累症状，脑脊液蛋白-细胞分离现象，肌电图检查可见F波或H波反射延迟或消失，神经传导速度减慢，潜伏期延长等，符合GBS诊断，发作间期小于2 m，故诊断为GBS-TRF。A-CIDP患者发病前多无前驱感染史，且病情进展缓慢，症状较GBS轻，缓解期症状很少完全改善，且较少累及颅神经，故该患者不考虑诊断此病。GBS-TRF、R-GBS和A-CIDP具有相似的临床表现，但治疗方法不同，且预后差别较大，临床上进行仔细鉴别。

目前认为GBS是一种自身免疫性疾病，病原体某些组分与周围神经髓鞘的组分相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫T淋巴细胞及自身抗体，针对自身组分发生免疫应答。故认为体液免疫及细胞免疫均参与GBS发病过程。该患者有白癜风病史，白癜风亦为自身免疫性疾病，B细胞在白癜风发病机制中具有重要作用[4，5]。该患者多次淋巴细胞亚群百分比及绝对计数均发现CD19(B)增高，表明体液免疫亢进。提示持续的体液免疫增强可能是GBS-TRF发生的重要原因之一。Thivakaran等对于1例合并白癜风的GBS-TRF的报道同样认为体内免疫反应异常增强，持续时间延长可能是TRF的主要发病机制[6]。因此早期除应用免疫球蛋白及糖皮质激素外，使用针对体液免疫的新型免疫抑制剂可能使此类患者获益。