产科手术麻醉方式的选择及进展

魏芳芳

广西壮族自治区百色市人民医院麻醉科，广西百色 533000

妊娠期间孕妇机体功能发生较大改变，对麻醉方案的要求也更高，对于整个麻醉过程中可能出现的风险事件，麻醉医师应积极预防并进行相应处理，不仅需满足手术要求，同时也要保障母婴健康[1]。随着剖宫产手术方式的改进及手术质量的不断提高，当前剖宫产已广泛运用于临床产科邻域中，在临床医疗工作中占有重要地位。剖宫产术麻醉管理应重点注意以下几点：（1）维持呼吸道通畅、预防呕吐、误吸，保持充分氧供；（2）积极预防仰卧位低血压综合征；（3）麻醉力求平稳，最大限度减少血流动力学波动；（4）做好新生儿复苏准备；（5）对于高危妊娠产妇，术中应注意保护重要脏器功能，早期发现并积极进行处理，预防肺水肿、心衰、羊水栓塞、DIC等各类并发症[2-3]。麻醉药物具有明显中枢抑制作用，且可通过胎盘进入胎儿血循环，作为产科麻醉医师，麻醉前必须对麻醉药可能对母婴造成的影响进行综合性评估，麻醉基本原则为满足手术需要、麻醉完全，同时应充分考虑孕妇实际情况及麻醉医师熟练度，选择一种可满足多方面需求的麻醉方式[4-6]。

1 产科手术麻醉方式

1.1 局部浸润麻醉

局部浸润麻醉主要是指将局麻药注射于手术区域组织内，通过阻滞神经末梢起到麻醉作用。局部浸润麻醉适用于有排管内麻醉禁忌及饱胃孕妇，此种麻醉方式的缺点主要体现在镇痛不完全、产妇肌肉不松弛，直接影响手术方案的顺利实施。此外，应用大量局麻药还可能引起母体、胎儿中毒，对母婴健康造成直接危害，因此，局部浸润麻醉在临床上的应用范围受到限制，已逐渐被淘汰[7]。

1.2 硬膜外阻滞麻醉

硬膜外阻滞麻醉是指将局麻药注入硬膜外腔，使其支配局部区域并产生麻痹，根据给药方式可分为单次法、连续法；根据不同穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞，该麻醉方式不适用于低血容量、休克、低凝状态及穿刺部位感染者。硬膜外阻滞麻醉是近年来国内外产科实施剖宫产术首选麻醉方式，镇痛效果显著，可明显减轻产妇宫缩痛，不影响子宫收缩，无明显抑制作用，有利于维持手术区域肌肉松弛，确保手术方案顺利实施，且不对胎儿呼吸循环造成影响，具有效果理想、操作简单、并发症少等优势，对母婴健康无明显影响[8-10]。硬膜外阻滞麻醉阻滞效果确切，可对产妇术中产生的应激反应起到抑制作用，硬膜外导管也可用于术后镇痛，有效减轻术中内脏牵拉痛。此外，硬膜外麻醉常用阿片类药物增强术中镇痛效果及术后镇痛作用，部分产妇乳汁中可能含有阿片类药物，对母乳喂养造成不良影响。有研究表明[11]，使用芬太尼进行硬膜外阻滞麻醉不影响新生儿哺乳行为，但对于需急诊剖宫产产妇而言，芬太尼的应用并无明显优势，反而可能导致恶心、呕吐等不良反应发生率增加。

1.3 蛛网膜下腔麻醉

蛛网膜下腔麻醉于1902年被首次应用于产科剖宫产手术中，但在此之后由于从事相关工作的人员未经专业培训，不重视麻醉监护的重要性，加上频繁使用导致麻醉并发症发生率明显升高，人们也对这一技术安全性产生质疑，一度认为蛛网膜下腔麻醉是一种危险性较高的麻醉方案。随着有关蛛网膜下腔麻醉研究的不断深入，当前蛛网膜下腔麻醉在产科剖腹产中得到广泛普及与应用，已逐渐成为产科常用麻醉方式之一。蛛网膜下腔麻醉效果确切，起效迅速，但同时也在某种程度上导致产妇发生低血压的可能性增加[12-14]。以往蛛网膜下腔麻醉术后产妇普遍伴有头痛症状，而随着铅笔尖型穿刺针的广泛应用，当前采用蛛网膜下腔麻醉产妇术后头痛情况明显减少，受到临床产科麻醉医师的广泛认同，另外，采用型号较小穿刺针进行穿刺也可预防术后头痛。因此，蛛网膜下腔麻醉凭借其镇痛效果确切，并发症少、安全性高等优势已成为产科麻醉医师首选麻醉方式，加上罗哌卡因等新型局麻药物的使用，为产科麻醉提供更多药物选择。研究表明[15-16]，低血压是蛛网膜下腔麻醉最常见问题，但临床上通过减少局麻药物用量、合理应用血管活性药物、积极补液扩容等方式，可最大限度降低血压发生率，进一步提升蛛网膜下腔麻醉应用于产科手术的安全性。此外，胎儿酸中毒也是蛛网膜下腔麻醉常见问题，降低胎儿脐动脉血PH值，针对此种现象的解决方式是使产妇处于左侧位，以免引起低血压综合征。此外，早期给予苯肾上腺素有利于促进胎儿酸中毒症状的消失。因此，当前蛛网膜下腔麻醉已成为产科剖腹产手术常用麻醉方式之一，其镇痛效果及麻醉作用受到临床医务工作者的广泛认同，具有阻滞完善、用药量小、潜伏期短等优势，且近年来麻醉后头痛、低血压等并发症发生率显著降低，蛛网膜下腔麻醉在临床上的使用率有增加的趋势[17-19]。

1.4 腰麻-硬膜外联合阻滞

腰麻-硬膜外联合阻滞优势主要体现在麻醉用药量少、潜伏期短、效果确切等方面，除此之外，还具有硬膜外麻醉的灵活性，硬膜外导管还可用于术后镇痛，有效减轻产妇术后疼痛程度，在临床上应用范围较广。近年来腰麻-硬膜外联合阻滞在产科剖宫产手术中已得到广泛普及与应用，凭借其效果确切、安全性高等优势受到产妇及产科医护人员的广泛认同[20]。相较于硬膜外阻滞麻醉，其适应证范围更广，即便是严重先兆子痫患者仍可耐受，是一种理想的麻醉方式。从另个层面来说，腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉虽具备其他麻醉方式不具备的优点，但也伴随着一些缺点，有研究表明，与蛛网膜下腔麻醉相比，采用此种麻醉方式的患者更易发生感觉异常[21-22]。与此同时，相较于硬膜外麻醉，腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉麻黄碱用量更多，而硬膜外麻醉术中主要应用林格氏液，且胎儿脐动脉血PH值明显更低。

1.5 全身麻醉

临床上主要将全身麻醉用于合并精神病、精神高度紧张产妇，此外，不适用椎管内麻醉产妇也可采用全身麻醉，此种麻醉方式麻醉诱导迅速，且通气良好，产妇发生低血压可能性较低，同时可明显改善产妇不良心理状况，消除术前紧张、焦虑等负性情绪[23]。全身麻醉的缺点主要是易造成产妇术中呕吐返流导致误吸，严重者甚至导致死亡。与此同时，全身麻醉操作管理流程复杂，不仅要求在完善的手术条件下进行，同时也对麻醉者提出更高的要求，需具备丰富临床实践经验与麻醉技术，同时具备良好心理素质，以便对各种突发情况做出紧急处理[24]。全身麻醉情况下，维持过深、麻醉用药不当等均可能导致新生儿呼吸抑制，对母婴生命健康造成严重威胁。一些麻醉学者认为麻醉药对胎儿造成的影响是可逆的，不应由于担心影响胎儿健康而限制麻醉药物的选择，当前尚未有研究表明全身麻醉深度对胎儿有何影响，早期一些国家产科手术麻醉方式的选择更偏向于全身麻醉，而现在产科手术麻醉方式的选择以区域麻醉为主[25]。产科手术应用全身麻醉最大的危险就是术中呕吐、误吸导致产妇死亡。针对此种情况除采用禁食措施外，麻醉前可通过肌注0.5mg阿托品、0.2mg格隆溴铵起到增强食管括约肌张力的作用。快速诱导插管时先给予1mg维库溴铵消除肌颤，麻醉诱导时避免过度正压通气，并压迫环状软骨闭锁食管，防止发生返流、误吸情况，术后待产妇完全清醒后拔除气管导管。

2 现代产科手术麻醉方法选择及进展

保障产妇、胎儿安全是选择剖宫产手术麻醉方式及麻醉药物的重要基础，可最大限度提高产妇及手术医师满意度。通过应用先进穿刺技术及设备保障蛛网膜下腔麻醉安全性，进一步提升麻醉效果。连续性硬膜外麻醉主要特点是麻醉效果显著，是一种理想的产科麻醉方式，可较好维持孕妇血压稳定性。单次硬膜外麻醉是通过采用穿刺针将麻醉药直接注入患者体内，麻醉药物可迅速在产妇体内扩散，此种麻醉方式临床操作过程较简单。腰硬联合麻醉具有操作简单、用量小、起效快等优势，且无明显不良反应，对胎儿造成的影响较小，还可起到术后镇痛效果。此外，腰硬联合麻醉的应用可促使产妇尽快下床活动，改善胃肠功能，进一步促进术后康复，缩短产妇住院时间，同时减轻医疗费用及经济负担，因此，腰硬联合麻醉是产科手术最佳麻醉策略。上述几种麻醉方式均是当前临床产科手术常用麻醉方案，而全身麻醉由于易造成呕吐物返流、误吸临床应用范围受到限制，在产科使用率较低。在临床实际工作中，应根据孕妇具体情况结合其心理、生理变化选择最为合适的麻醉方案，将不良反应降到最低，同时保障麻醉有效性。若孕妇身体状态良好且无麻醉药物禁忌情况下，首选蛛网膜下腔麻醉；对于紧急剖宫产孕妇采用腰硬联合麻醉，如脐绕颈、胎儿宫内窘迫等；对于急诊剖宫产孕妇建议以区域麻醉为主；硬膜外分娩镇痛孕妇首选头向硬膜外置管。

3 小结

当前国内外对产科手术麻醉方式的选择偏向于硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉等，而局部浸润麻醉已逐渐被淘汰，全身麻醉所占比例越来越少。蛛网膜下腔麻醉应用初期虽曾被一度淘汰，但随着现代医疗水平及麻醉技术的不断提高，蛛网膜下腔麻醉已成为很多国家产科手术首选麻醉方式，将其应用于产科剖宫产手术中麻醉效果确切，安全性有保障。区域麻醉适用于急诊剖宫产产妇，头向硬膜外置管适用于硬膜外镇痛产妇，术中无需另行穿刺，蛛网膜下腔麻醉适用于未采用硬膜外镇痛产妇。在产科临床工作中，选择合适麻醉方式对减少产后并发症、保障孕妇及胎儿安全具有重要意义，因此，麻醉医师应根据不同产妇个体特点对其适合的麻醉方式进行选择与判断，进而采用与产妇实际情况最相符的麻醉策略。

[1] 许仲婷，白玉青，刘敏，等.不同麻醉方式在肝炎后肝硬化孕妇剖宫产术中临床效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2017，33（4）：338-341.

[2] 乌剑利，邓东锐.产时胎儿手术麻醉方式的选择[J].实用妇产科杂志，2016，32（6）：415-417.

[3] 谢继平，胡炜，林晓冰等.不同麻醉方式对妊娠合并重度肺动脉高压患者剖宫产术后结局的影响[J].实用妇产科杂志，2015，31（4）：296-298.

[4] D'Angelo R，Smiley RM，Riley ET，et al.Serious complications related to obstetric anesthesia: The serious complication repository project of the society for obstetric Anesthesia and Perinatology[J].Anesthesiology，2014，120（6）：1505-1512.

[5] 孙燕霞，冯丽，崔小英，等.两种不同硬膜外麻醉方式对胆囊切除术患者麻醉效果的对比研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（1）：38-41.

[6] 陈丽，于丹，尹长久，等.硬膜外麻醉前后导尿对妇产科手术患者的影响分析[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1131-1132.

[7] 金全芳，黄光荣，王小波，等.高龄产妇剖宫产后再次足月妊娠分娩方式的选择[J].实用临床医药杂志，2014，18（21）：125-126.

[8] D'Angelo R，Smiley RM，Riley ET，et al.Serious complications related to obstetric anesthesia: The serious complication repository project of the society for obstetric Anesthesia and Perinatology[J].Anesthesiology，2014，120（6）：1505-1512.

[9] 何静，陶宁，李卫东，等.罗哌卡因腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用效果[J].现代生物医学进展，2014，14（24）：4710-4713.

[10] 罗建刚，艾红云.硬膜外麻醉与腰麻—硬膜外麻醉在剖宫产术后镇痛效果的对比[J].实用中西医结合临床，2017，17（5）：107-108.

[11] Cossu AP，De Giudici LM，Piras D，et al.A systematic review of the effects of adding neostigmine to local anesthetics for neuraxial administration in obstetric anesthesia and analgesia[J].International journal of obstetric anesthesia，2015，24（3）：237-246.

[12] 李屹，贾杰，孙艺娟，等.七氟醚对产科全身麻醉母体热休克蛋白70的影响[J].实用医学杂志，2016，32（17）：2915-2917.

[13] 郭波，陈晓燕.老年妇科腹腔镜手术麻醉中静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉的效果对比[J].中国老年学杂志，2017，37（5）：1192-1194.

[14] Robert D'Angelo，Richard M Smiley，Edward T，et al.Serious Complications Related to Obstetric Anesthesia:The Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology[J].Survey of anesthesiology，2015，59（1）：27-28.

[15] 张乐，黄绍强.右美托咪定复合罗哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果分析[J].中国临床医学，2014，21（2）：173-175.

[16] 董秀华，程卫平，卢家凯，等.孕产妇合并主动脉夹层的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：813-815.

[17] Stein MH，Cohen S，Mohiuddin MA，et al.Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture - A randomised controlled trial[J].Anaesthesia: Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，2014，69（4）：320-326.

[18] 曲音音，曾鸿，郭向阳，等.妊娠期急性脂肪肝患者的麻醉管理及围手术期处理方式分析[J].中华医学杂志，2017，97（24）：1878-1882.

[19] 黄志豪，陈珊娥，魏志英，等.复合异丙酚时羟考酮用于人工流产术患者麻醉的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2015，35（10）：1245-1247.

[20] 陈丽，于丹，尹长久，等.硬膜外麻醉前后导尿对妇产科手术患者的影响分析[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1131-1132.

[21] 胡灵群，唐雅兵，李韵平，等.开展产科麻醉安全降低剖宫产率[J].实用妇产科杂志，2015，31（4）：255-257.

[22] Olufolabi，Adeyemi，Atito-Narh，et al.Teaching Neuraxial Anesthesia Techniques for Obstetric Care in a Ghanaian Referral Hospital: Achievements and Obstacles[J].Anesthesia and Analgesia：Journal of the International Anesthesia Research Society，2015，120（6）：1317-1322.

[23] 邓喆，黄伟波.右美托咪定与产科麻醉镇痛相关的研究及探讨[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017，38（5）：461-464，480.

[24] 严超，刘丽萍.腰硬联合麻醉在产科手术应用的临床疗效与安全性评估[J].中国妇幼健康研究，2015，26（4）：889-890.

[25] Buckley DN，Ibrahim M.Brief review：Obstetric care and perioperative analgesic management of the addicted patient[J].Canadian journal of anesthesia：Journal canadien d'anesthesie，2014，61（2）：154-163.