四手操作配合在下颌低位阻生智齿微创拔除术中的应用进展

覃沅华 黎 钢

广西壮族自治区柳州市人民医院口腔科，广西柳州 545002

近些年来口腔行业迅猛发展，新设备、新技术、新的治疗理念不断涌现，且得到临床广泛应用，随之带来的护理模式也发生了重大改变，传统的流动性护理操作逐步淘汰，新的“四手操作”护理模式在口腔临床得到推广和应用。下颌低位阻生智齿拔除术是一项难度较大的牙槽外科手术，操作时间长，风险较大，术后并发症较多，尤其需要医护人员配合密切。四手操作可为医生提供清晰的视野，缩短操作时间，降低了并发症的发病率，值得广泛推广。

1 下颌低位阻生智齿拔除方式的进展

随着口腔的不断发展，患者对医疗的要求也越来越高，微创治疗已成为医学领域发展的新治疗手段，也代表了医学治疗的新方向。微创拔牙术开启了拔牙的新时代，提出了新的要求：标准化、微创化、舒适化和个性化。传统的拔牙方式由于创伤大、操作时间长，术后反应重，使得许多患者对拔牙闻之色变。尤其是在下颌低位阻生牙的拔除中。而随着微创拔牙术的发展，及配套的微创拔牙器械的推出、四手操作护理模式的出现，拔牙过程明显简化，手术时间明显缩短，关键是患者的恐惧和痛苦大大减少，获得医生和患者的一致推荐。

1.1 拔牙方式的选择

传统拔牙是以锤、劈、敲等方式进行，力量较大，造成创伤也大。而微创拔牙是指在拔牙的过程中，使用特有的微创拔牙器械，采用微创拔牙技巧，使手术对患者造成的生理、心理影响和创伤达到最小。因其创伤较传统拔牙方式小，术后患者不适反应小，并发症发病率较低，故其得到口腔医师和患者的广泛认可，并在口腔领域迅速发展，越来越多的患者主动选择微创拔牙，其成为口腔外科拔牙术的主流和未来发展方向[1]。林勇等[2]的研究表明使用微创拔牙技术拔除下颌低位埋伏阻生智齿较传统凿骨劈冠法具有更大的优势，其手术时间短，创伤小，可明显减少术后并发症。

1.2 下颌低位阻生智齿拔除的难度

下颌低位阻生智齿解剖变异大，操作视野局限，操作难度较大，且因其低位阻生，骨阻力和软组织阻力较大，手术创伤相对普通拔牙术较大，术后易出现较多并发症，对患者造成较大的生理和心理影响[3]。特别是拔除下颌全埋伏阻生牙，采用传统拔牙方式，往往需要凿、劈牙槽骨或牙体组织，容易造成下颌角的骨折和下牙槽神经的损伤[4]。这也造成许多患者对拔牙产生恐惧感。

1.3 微创拔除术的优势

微创拔牙术手术创伤小，拔牙时间较短。YY Yang等[5]的研究表明：微创拔牙的患者术中牙根折裂、牙龈撕裂、牙移动、舌侧骨板骨折、颌骨骨折、颞下颌关节脱位的发生率明显降低；术后下唇麻木、干燥症、面部肿胀、张口受限等并发症发生率也明显低于传统拔牙患者。在下颌阻生牙的拔除中，由于传统的下颌阻生牙拔牙创伤大，操作时间长，患者术中术后不适感明显，术后并发症的发病率高，往往使患者易产生拔牙恐惧症。高速涡轮钻法作为微创拔牙的一种方式，避免了锤劈方式给患者带来的恐惧及不适，在极大程度上缓解了患者的痛苦。唐春科[6]、李黎明[7]的研究均表明采用高速涡轮钻法拔除下颌阻生牙明显减轻了患者的痛苦，减少了术后并发症的发生。苏军等[8]的研究则表明了微创拔牙的时间较传统拔牙明显缩短，值得临床推广。

2 四手操作的优势

1985年Dr.Beach提出了pd理论，即Proprioceptive Derivation。逐步形成了口腔专有的四手操作模式。其含义：在口腔治疗的整个过程中，一位医生配备一名护士，2个人共4手配合服务一位患者，医护之间平稳而迅速地传递器械、材料以及其他用品，并在治疗过程中对患者进行心理护理、卫生宣教，体现关怀服务。阮宁等[9]的研究表明：微创拔牙结合四手操作技术在下颌阻生第三磨牙拔除术中提高了医生的工作效率，改善了患者牙科焦虑的程度。

四手操作让护士与医生的配合更加默契，护士通过专业培训，了解医生操作流程，在治疗开始前为医生准备好相应的工具及可能需要用到的仪器，使得整个治疗更高效，避免医生术中挑选器械或器械，浪费时间，使医生能将注意力更好地集中于治疗本身，降低了治疗时间，提高了工作效率。张春[10]对82例接受下颌阻生牙拔除术的患者，采用四手操作护理配合措施，其整体成功率明显提高，术后并发症的发病率明显降低。张东霞等[11]的研究也表明了四手操作能明显提高手术质量和工作效率，减轻患者的紧张情绪，减少术后并发症的发生。四手操作目前已经成为国际通用的口腔诊疗标准化模式[12]。

2.1 提高医生的满意度

在传统诊疗模式中，从接诊患者到粘贴隔离膜、调整体位、灯光调节、选择器械，吸唾、止血等均由医生完成，特别是当术中治疗方案发生变更，需重新配备治疗器械时，会占用大量操作时间，严重限制医生的工作效率。李虹霞等[13]对30名口腔医生进行一项关于四手操作满意度的问卷调查，调查结果显示：在四手操作过程中，医生与患者的沟通程度较前明显增强；患者对医护人员的服务态度及操作的满意度明显提高；口腔四手护士对患者的心理疏导、健康教育等可明显加强医患沟通效果，减轻患者的就诊恐惧感，明显缩短了患者单次就诊时间，提高了工作效率，可有效提高患者满意度、降低非技术性医疗纠纷。

2.2 提升护士工作的满意度

在传统的口腔诊疗模式中，往往数位口腔医生仅有一位护士配合工作，护士需在各个诊室之间穿梭，工作量大、且繁琐重复，使人易高度疲劳，且由于是被动执行医嘱，对医生的诊疗不熟悉，不能达到高效配合，也使患者满意度欠佳。四手操作护理使得护士能更好配合医生，让医生能更好地专注治疗工作，使护士的自身价值得到了充分的体现与尊重，提升了护士对工作状态的认可度，稳定口腔专科护士团队。

2.3 提高患者的满意度

现代口腔专科诊疗护理模式的重要目的之一是为患者提供以“人”为本的护理模式，提高患者在治疗中的舒适度和安全感。四手操作护理配合是现代护理学随着口腔专业发展产生的一种新型护理模式[14]。陈乃玲等[15]的研究结果表明四手操作在根管治疗期间可有效缓解疼痛，提高医疗护理质量，使患者获得更加满意的服务。林玉婷[16]的研究则表明四手操作使手术时间明显缩短，减轻了患者术中疼痛感。

2.4 提高工作效率

口腔治疗过程并不是一成不变的，往往在治疗过程中，因患者的主诉要求变化或是治疗方案的变更，造成预先准备的材料不足或是需要调整，如果没有护士在旁协助，医生要反复取戴手套、频繁离开椅位去更换材料或设备，如此一来，明显影响了患者治疗的进程，也使医护人员及患者对诊疗过程的满意程度降低[17]。

2.5 有利于控制交叉感染

口腔操作是侵入式的治疗，患者的唾液、龈沟液、血液等容易污染医务人员的手和器械，使医生被污染的手和器械成为了主要的传染媒介，医生在患者和器械、材料间交错操作，难以控制感染，四手操作使得医生仅需接触患者及口腔器械盒内的器械，避免了医生的手污染其他物品[18]；治疗过程中，护士在椅旁进行吸唾操作，使患者不用频繁起身吐水，有利于治疗台污染的控制；且强力吸引器可吸取水雾，降低了气溶胶对空气的污染。嵇晓雨[19]将325例口腔病人随机分为四手操作组和常规操作组，对其在治疗效率、病人满意度、感染与否、物表采样方面进行分析比较，研究结果表明四手操作组的治疗效率、病人满意度、物表采样合格率高于常规操作组，医院感染率也较其低。且口腔科锐利器械种类多例如注射器、扩挫针等、因口腔治疗时间长使得传染源的接触时间长，也增大了口腔科感染控制的难度。四手操作中护士合理传递和放置器械，特别是锐利器械的安放和传递，减少了锐器伤的发生率，维护了医务人员的健康[20]。故认为口腔四手操作护理模式是控制医院口腔科感染的一项有效措施。

3 下颌低位阻生智齿微创拔除术中护理配合

下颌低位阻生智齿位于牙列的最后方，且因位置较低，术中视野较差。微创拔除时需要良好的视野，以便判断牙齿的阻力及其与邻牙和牙龈组织的关系，避免术中损伤临近组织，且尽可能减轻拔牙手术创伤。这也就要求我们对单打独斗的传统口腔治疗模式提出了新的要求，四手操作护理模式提供了良好的团队合作方式。专业的配合护士清楚诊疗经过，能更好地配合医生进行操作，提供适宜的器械和良好的视野，大大缩短治疗时间，减轻患者痛苦。术前术中术后充分有效的与患者沟通，进行心理干预，吴明兰等[21]的研究表明：治疗过程中，护士对患者的心理护理干预可以明显降低患者的焦虑情绪，提高患者治疗效果。

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估 四手操作护士在术前详细了解患者全身健康状况，有无药物过敏史，有无全身疾病（糖尿病、高血压、冠心病）及治疗情况，排除手术禁忌症，常规进行全口X线片检查。这就避免了医生术前冗繁的病史采集时间。

3.1.2 诊疗期间的心理护理 阻生智齿的拔除较困难和复杂，耗费时间较多，专业的护理团队可配合医生向患者解释病情，告知手术拔除智齿的必要性和复杂性，告知术中的不适感、可能发生的术后并发症如震动、出血肿胀和张口困难、下唇麻木等。使患者了解拔牙过程，做好心理准备。术中对患者进行安抚，减轻其紧张、恐惧等情绪，鼓励患者积极配合手术，必要时可在诊室播放舒缓的音乐以稳定病人情绪[22]。

3.1.3 术前准备 包括椅位、患者及器械、麻醉药品等相应工作，提供好拔牙前的准备，安抚好患者，做好术前工作。

3.2 术中护理

3.2.1 麻醉配合 常规口内外消毒，铺好孔巾，按医嘱抽好麻药及0.5%碘伏棉签递给医生，护士站在患者左侧2 ～ 4点工作位[23]，准备好随时配合，同时注意观察患者的反应情况，安抚患者的紧张情绪，如出现异常及时报告医生并配合处理。

3.2.2 术程配合 根据手术进展情况提前为医生提供所需器械，术中注意吸唾，注意排开下颌智齿颊侧软组织及舌头，保证医生有清晰的视野，术中注意观察患者反应，安抚患者情绪；必要时需注意保护下颌关节。拔完牙后，配合医生处理创口，必要时缝合伤口。置棉球于拔牙窝处嘱患者咬紧1h，用湿棉球擦去口周血迹，除去孔巾及胸巾。

3.3 术后护理

3.3.1 整理用物，妥善安置患者 术后注意观察患者有无不适，情况平稳后方可下地，清点、整理器械并浸泡于多酶液中初消毒，分类处理垃圾。

3.3.2 做好健康指导 交代好患者拔牙术后常规医嘱，如需拆线，交代复诊时间。

3.3.3 术后效果评价 四手护士对患者病情及医生治疗方案了解，术前准备充分无遗漏，术中配合顺畅，护理技术娴熟，术后健康指导全面[24]。

4 小结

口腔门诊四手操作是一位护士配合一位医生共同完成口腔治疗的全过程，护士主动积地配合医生进行诊疗活动，使医生的工作效率明显提高[25]，特别是下颌低位阻生智齿拔除术这种手术时间长、术程复杂的手术还能减少患者伤口出血，达到减轻患者痛苦、预防交叉感染、减少术后并发症的目的。

四手护理配合过程中，护士要具备丰富的专业知识和护理技能，熟悉手术流程，与医生配合默契并注意做好患者整个就诊过程中的心理护理工作，减轻患者的恐惧感和焦虑情绪，提高患者配合程度，以提高手术效率和手术成功率，减少术后并发症的发生。

口腔专科护理团队的建设是一个漫长而复杂的过程，需要医院、科室各级领导及全体医护工作人员认识到四手操作模式对口腔诊疗操作的独特性及重要性，营造良好的学习氛围、制订相关工作制度与工作流程、完善专科护士层级培训机制，使新型的四手操作护理模式能够良好、稳定、快速地发展。

[1] Sivolella S，Berengo M，Bressan E，et a1．Osteotom y for lower third molar germectomy：randomized prospective crossover clinical study comparing piezosurgery and conventional rotator osteotomy[J]．J Oral Maxillofae Surg，2011，69（6）：e15-23．

[2] 林勇，常显亭，张建成，等.微创拔牙技术拔除下颌低位埋伏阻生智齿临床研究[J].中国实用口腔科杂志，2014，7（5）：274-278.

[3] 周宏志，胡开进.下颌阻生第三磨牙拔除创伤控制的相关研究[J].国际口腔医学杂志，2010，37（4）：470-473.

[4] 邱蔚六.口腔颌面外科学.第6版[M].北京：人民卫生出版社，2008：75-84，90-98.

[5] YY Yang，DU Sn，ZK Lv .Evaluation of the results of high-speed handpiece and minimally invasive extraction in impacted mandibular third molar extraction[J].Shanghai Kou Qiang Yi Xue.2015，24（4）：489-492.

[6] 唐春科.高速涡轮钻在下颌阻生牙拔除术的临床体会 [J].医学信息，2015（2）：333.

[7] 李黎明.高速涡轮牙钻在拔牙术中的应用体会[J].口腔疾病防治，2015，23（2）：106-108.

[8] 苏军，张文云，肖玉鸿，等.无痛微创拔牙技术在下颌完全埋伏阻生牙拔除术中的临床观察[J].浙江实用医学，2012，17（6）：427-429.

[9] 阮宁，李文超，赵敏强，等.阻生第三磨牙微创拔除术中四手操作的应用[J].中国保健营养，2017，27（25）：9-10.

[10] 张春.82例下颌阻生智齿拔除术中四手操作护理配合分析 [J].医学信息，2015，28（8）：252.

[11] 张东霞，袁佳.四手操作在下颌埋伏第三磨牙拔除术中的护理体会[J].医药前沿，2015（10）：98．

[12] Finkbeiner BL.Four-handed dentistry revisited[J].Journal of Contemporary Dental Practice，2000，1（4）：74.

[13] 李虹霞，汪饶饶，徐远志．口腔四手非技术服务的调查分析 [J]．口腔医学，2011，3l（2）：69-70．

[14] 熊晓菊，毛靖，李秀云，等．虚拟现实分散患者注意力舒缓拔牙疼痛的效果[J]．中华护理杂志，2012，47（3）：230-232．

[15] 陈乃玲， 穆玉， 赵山宝，等 .四手操作减轻根管治疗约诊期间疼痛的临床作用研究[J].中国煤炭工业医学杂志， 2013，16（7）：1132-1133.

[16] 林玉婷. 四手操作联合心理干预在根管治疗手术患者中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（3）：53-55.

[17] 包年香，于莹，周利文，等．根管显微镜结合超声根管器械取出根管内断针中四手操作护理运用效果评价 [J]．护士进修杂志，2013，28（15）：1420-1421

[18] 李亚华，张志民，李秀英．“四手操作”护理流程在现代根管治疗术中的应用及感染控制[J]．吉林医学，2007，28（12）：1370- 1371

[19] 嵇晓雨.四手操作技术对口腔门诊医院感染控制的效果分析 [J].全科护理，2015，13（31）：3168-3170.．

[20] 杨勇，牛连君， 刘玉玲，等.四手操作技术在口腔科门诊实施的研究[J].中国当代医药，2014，21（3）：178-179.

[21] 吴明兰，万青， 晋绣红.心理干预对阻生牙拔除术患者焦虑状况的影响[J].当代护士：专科版旬刊， 2014（7）：116-117.

[22] 刘媛媛.背景音乐在口腔门诊的应用[J].医学信息：医药版，2010，23（10）：75-76.

[23] 吕波，口腔诊疗辅助技术与护理[M].北京：人民卫生出版社，2009：201.

[24] 陈佩珠，口腔专科护理操作流程[M].广东：广东科技出版社，2007：84.

[25] 赵跃.四手操作提高口腔治疗效率的评价[J].临床医药文献杂志（电子版），2015，2（18）：3717-3717.