老年患者低血糖脑病误诊急性脑血管病的原因分析与护理措施

陈书芳 李 毅 林慧闽 林丽清

解放军福州总医院干部病房二科，福建 福州 350025

随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病[1]。中国糖尿病发病率在过去数十年中更呈现出“爆炸式”增长。2013年我国糖尿病患者人数就已高达1.14亿。每百人中就有11个人是糖尿病患者，中国已取代印度，成为全球糖尿病第一大国[2]。糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象，低血糖脑病是指静脉血糖浓度<2.8 mmol/L，导致脑功能障碍(意识模糊、精神异常、肢体功能异常)为主要表现的一系列交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群[3-4]。糖尿病低血糖发生时若以交感神经症状为主，临床上易于诊断，但对于以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症的识别能力往往较差，事实上以神经系统为首发表现的糖尿病低血糖症在临床上并非少见，但临床误诊率高，尤其是老年糖尿病患者中，易被临床医生所忽视，常在初诊时被误诊为急性脑血管病[5]。而持续低血糖状态可引起低血糖脑病，导致中枢神经系统不可逆性损伤，预后差，甚至危及患者生命[6]。本研究通过对福州总医院干部病房2006-03-2015-10收治的糖尿病低血糖脑病97例进行回顾性分析，探讨老年患者低血糖脑病误诊为急性脑血管病的原因与护理措施。

1 临床资料

1.1一般资料本组男13例，女5例，年龄61～82岁，平均77.21岁。其中住院治疗15例，门诊观察治疗3例，糖尿病程7～15 a，平均7 a。服用格列本脲4例，消渴丸3例，格列齐特3例，阿卡波糖2例，格列齐特+二甲双胍2例，胰岛素2例，胰岛素+罗格列酮2例。合并糖尿病性肾病4例，高血压3例，冠心病3例。发病至就诊时间为1～5 h，误诊时间1～6 h。凡是服用降糖药后出现心慌、头昏、饥饿感、出冷汗、恶心、手震颤，一侧肢体麻木、偏瘫、昏迷等，检测血糖<2.8 mmol/L，经静脉注射或口服50%GS 40～100 mL后症状消失，即诊断为低血糖性脑病。

1.2临床表现18例均急性起病、心慌、头晕、双下肢软弱无力、出冷汗13例，轻度意识障碍伴一侧肢体瘫痪2例，一侧肢体瘫痪伴阵发性抽搐1例，神志模糊、谵妄、幻视1例，昏迷并双下肢瘫痪1例，血压156/90～164/104 mmHg。

1.3医技检查脑CT平扫18例，其中腔隙脑梗死8例，脑萎缩5例，5例未见异常。床边快速测定血糖1.0～2.5 mmol/L；心电图ST-T改变3例，尿蛋白+～+++4例。

1.4误诊疾病初诊时误诊18例，均为脑血管病，其中短暂性脑缺血发作3例，脑出血1例，急性脑梗死14例。

1.5治疗与转归确诊后即静脉注射50% GS 40～100 mL，而后给予10%GS 静滴维持24～48 h，吸氧、脑细胞营养剂，所有患者在15～30 min症状消失，神经体征在意识清楚后2～3 h消失，监测血糖5～7 d正常后予出院。无死亡病例。

2 讨论

低血糖是糖尿病患者常见的不良反应，通常发生于正在接受胰岛素及磺脲类药物治疗的糖尿病患者，其中胰岛素引起占72.0%，口服降糖药占14.0%，也可发生在其他原因所致的病例占14.0%。老年糖尿病患者由于用药不当或老年人合并肝肾损害，使低血糖发生率显著增高[7]。低血糖持续数分钟即可对机体产生影响，数小时内引起认知功能、运动功能不可逆性损伤，甚至危及生命，持续性严重低血糖伴低乳酸多提示预后不良[8-9]。低血糖反复发作，较重而时间长(一般>6 h)，即可引起脑组织的严重损害，造成双侧基底节、海马、大脑皮质和(或)黑质持久性的对称性损害，从而遗留中枢性瘫痪、锥体外系性运动过度、智力减退、痴呆等后遗症，称为低血糖脑病[10]。故对于临床上不明原因的以神经系统症状作为首发症状的患者，我们应重视检测发作时的血糖并常规复查空腹血糖，以减少误诊。

2.1低血糖性脑病的机制及发生原因(1)脑动脉硬化引起的动脉狭窄。有研究对卒中样反应低血糖患者行MRA检查，发现大多数患者存在脑动脉硬化及狭窄，当发生低血糖时，脑血管痉挛收缩，造成全脑组织均出现供血不足，狭窄血管供血区域会引起相应的神经功能障碍[11]。(2)脑细胞代谢障碍，低血糖致交感神经兴奋性增高儿茶酚胺分泌增多，反射性引起脑血管痉挛，可产生局灶性神经症状。(3)原有动脉硬化引起神经功能损害，低血糖时失代偿。(4)选择性神经元易感性，神经系统不同区域对全身损害不同，可能有选择性易损区，此区内细胞血液供应上存在差异，一旦失代偿即出现症状。(5)脑细胞储糖功能有限，低血糖时首先大脑皮质受累，表现为意识模糊、定向力、识别能力消失、嗜睡、多汗、语言不清等；当皮层下受累时表现为意识模糊或丧失、心动过速、呼吸加快、瞳孔散大、锥体束征阳性[12-13]。(6)老年糖尿病并发自主神经损伤，当低血糖时其交感神经兴奋性降低，症状缺乏，而表现为脑功能障碍。

老年人又常伴肝肾功能减退，药物清除率减慢，致降糖药在体内积蓄且代谢产物仍有降糖作用，作用时间长[14-15]，再加上部分患者长期大量饮酒，大量乙醇抑制肝糖元异生[12]，劳累、食物主动或被动摄入不足[16]，都可促使低血糖发生，使老年患者低血糖脑病发生率增加。

2.2误诊原因探讨在临床工作中，当仅表现为偏瘫时易被误诊为急性脑血管病，尤其当老年、糖尿病、既往有脑血管病史同时存在，更易误诊。(1)首诊医生对低血糖脑病认识不足，临床思维不够缜密，又缺乏警惕性，未详细问诊，特别是用药史，往往因患者有糖尿病史而不敢用葡萄糖，延误了抢救时机。(2)鉴别诊断时以局部症状先入为主，缺乏综合分析。因老年人低血糖症知觉减少，另低血糖常发生于午夜、凌晨，早期不易出现，由于低血糖时间长，发生昏迷概率高，还有反射性交感神经兴奋致血管痉挛，使大脑皮质广泛缺血，表现为偏瘫，酷似急性脑梗死；加上老年糖尿病多合并高血压、血脂异常，接诊医生先入为主而误诊。(3)患者神志不清不能提供病史、家属又不能提供详细的病史，给诊断带来困难[17]。(4)中老年人出现昏迷，首先考虑脑血管病，尤其是伴偏瘫、抽搐、言语不清者易导致首诊医生误诊，首先作脑CT，待CT未见明显异常时，再考虑其他原因或疑诊脑梗死，而忽略了血糖监测[18]。本组1例晨起感心慌、无力、不久出现右侧肢体无力伴短暂四肢抽搐、牙关紧闭、神志清，约5 min缓解，当地以脑卒中治疗无效，逐渐进入昏迷而急诊，有糖尿病史，近1周纳差、大便稀，1～2次/d，瞳孔等圆等大，头颅CT未见异常，测血糖1.6 mmol/L，即以50%GS 80 mL静注，30 min后症状缓解，3 h后恢复正常。(5)低血糖对中枢损害是多部位的，从而出现临床表现的多样化，有些糖尿病患者出现低血糖时常不出现相应的交感兴奋症状，而直接表现为较明显的神经科症状体征，而就诊于神经科[19]，而致误诊。

2.3护理措施(1)患者急诊或入院后应立即心电监护，保持呼吸道通畅，吸氧，并及时监测生命体征变化，注意询问糖尿病史、用药史。并快速测定血糖及时报告医生，按医嘱立即给予50%GS 40～100 mL静推，而后给予5%或10%GS静滴维持24 h，每2 h监测血糖1次，仔细观察病情变化(意识、瞳孔、面色)，注意保暖。昏迷病人应保持呼吸道通畅，做好口腔护理和皮肤护理，保持床铺清洁、平整、干燥、按摩受压部位。本组患者确诊后给予治疗，配合吸氧、脑细胞营养剂后，均在15～30 min症状消失，神经体征在意识清楚后2～3 h消失，监测血糖5～7 d正常后予以出院，无死亡病例。(2)血糖的自我监测和饮食指导。糖尿病病程长，需要长期治疗，患者出院后需长期在不同环境条件下实施自行服药或胰岛素注射治疗，自我血糖监测极为重要[20]。在饮食治疗同时应自我监测血糖，以确保血糖控制在目标范围内。中国糖尿病防治指南推荐的理想血糖控制目标为空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L[21]。指导患者记录好血糖监测结果及饮食日记，以便就诊时为医生作出正确的临床决策提供重要依据。(3)夜间血糖监测：据报道糖尿病患者低血糖常发生在00：00～05：59；严重低血糖常发生在22：00～03：59[22]。2型糖尿病患者夜间低血糖的发生率为35.5%[23]，提示应加强患者的夜间血糖监测，及时发现夜间低血糖情况。(4)指导科学合理用药以及正确皮下注射胰岛素。糖尿病人尤其是老年患者在护理上应指导合理用药、对伴肾功能不全者，要定期检测肾功能，防止降糖药物不易排泄而蓄积。BLANCO等[24]发现，由皮下脂肪增生或硬结处更换至正常部位注射等剂量胰岛素时，会使血糖骤然降低，而发生低血糖。在已发生脂肪增生或硬结的部位注射胰岛素，是血糖波动、糖尿病恶化的原因之一[25-26]。故应对糖尿病胰岛素治疗的患者进行皮下注射胰岛素的规范化指导。(5)重视给药前观察，注射胰岛素和发放口服降糖药前，要了解患者的食欲、饮食情况，及时报告医生，随时调整剂量，了解病人的服药情况。本组1例因失语、肢体活动不便入院，糖尿病史5 a，口服达美康，晨起时呼之不应而急诊。以急性脑梗死入院，监测血糖为2.1 mmo/L，随即予50%GS 60 mL静注，20 min后清醒，追问用药史得知口服达美康基础上又加服了优降糖2.5 mg，2次/d，已用1周。(6)做好心理护理，研究表明糖尿病作为一种慢性终身性疾病，病情常反复发作、迁延加重，严重影响患者身心健康[27]。DM患者容易伴发焦虑、抑郁、适应不良等心理障碍，严重者甚至引发精神障碍[28-29]。对治疗不利，所以心理护理非常重要。(7)运动指导，2016年美国糖尿病学会(ADA)独立发布糖尿病患者体力活动立场声明中扩大了适用人群范围，将1型、2型、妊娠期糖尿病等多种类型的糖尿病患者均纳为声明的目标患者群[30]。应鼓励不同类型、不同病情的糖尿病患者通过适当运动或血糖、血脂的控制。(8)预防低血糖的发生。医生、护士应告知患者及家属低血糖发生的原因、表现和处理方法。糖尿病患者外出时应随身携带甜食、卡片，卡片上填写患者姓名、家人联系电话、所患疾病及用药情况，一旦发生低血糖立即送医院及时抢救。

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