僵人综合征1例报道

曾桄伦 陈静娟 刘国志 张正辉 李云波

1)广东佛山市第一人民医院同济康复医院神经康复科，广东 佛山 528000 2)广东佛山市第一人民医院神经内科，广东 佛山 528000

僵人综合征(Stiff-person syndrome，SPS)是一种罕见的神经系统疾病，于1956年由MOERSCH首先报道[1]，以持续性或波动性躯干和下肢肌肉过度收缩，僵硬及痛性肌肉痉挛为特征，易由外刺激引发，临床表现形式多样，早期缺乏特异性，容易误诊。随着该疾病抗谷氨酸脱羧酶65(GAD65)自身抗体的发现，有研究将该疾病被归类为免疫介导的运动障碍[2-4]。现将广东佛山市第一人民医院同济康复医院收治的1例患者结合文献复习报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者男，49岁。因“反复腰部、双下肢肌肉僵硬3 a”于2015-04入院。患者于3 a前无明显诱因反复出现腰部肌肉僵硬疼痛，严重时难忍受，伴大汗淋漓，渐出现双侧下肢肌僵硬，受声音刺激或惊吓时加重，症状明显时下蹲困难、行走困难，休息放松后能减轻；于快速通过马路或跑步时易跌倒。入院1 a前加重，姿势步态异常如孕妇走路，腹部僵硬，严重时如铁皮样僵硬强直。多次于当地医院就诊，诊断：腰椎间盘突出，周围神经病变，原发性侧索硬化症，给予营养神经、硝基安定等治疗，症状反复。患者起病以来，睡眠欠佳，大、小便正常。体格检查：双下肢肌张力增高，四字征阳性，左侧Babinski征自发阳性，余神经系统无阳性体征。

1.2影像学检查头颅MRI未见异常，颈椎、胸椎、腰椎MRI：腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出，双侧神经根管轻度受压狭窄。脊髓未见明确异常，椎管未见占位。肌电图检查：左腓肠肌、右胫前肌静息期呈持续性正常运动单位电位发放；右股内侧肌静息期可见正常运动单位电位发放。左腓总神经运动神经传导速度正常。右胫神经运动神经传导速度正常。左及右腓浅神经感觉神经传导速度正常。左及右胫神经H反射潜伏期正常。

1.3实验室检查谷氨酸脱羧酶抗体GAD阳性(+)，抗核抗体 ANA阳性(+) 1：100。ANA染色模型：ANA模式 均质型；抗双链DNA抗体 ds-DNA抗体 阴性，抗心磷脂抗体(IgG)ACL-IgG 阴性；抗心磷脂抗体(IgM)ACL-IgM 阴性。补体C3 、C4、CH50 正常。 肿瘤指标阴性。

1.4治疗及预后入院后诊断为SPS，给予安定5 mg tid，氯硝安定1 mg qn，盐酸乙哌立松50 mg tid治疗，症状明显好转，行走稳健，肌张力恢复正常，四字征阴性，病理征阴性。复查肌电图：右腓肠肌、双胫前肌肌电图静息期状态未见失神经电位，未见持续性的正常运动单位电位，运动单位平均波幅、时限、多相波正常。右胫神经、右腓总神经运动神经传导速度及波幅正常。右腓浅神经感觉神经传导速度及波幅正常。右胫神经F波潜伏期及出现率正常。随访观察18个月，目前患者病情稳定，生活自理，疗效满意。

2 讨论

SPS是以GABA抗体介导的神经传导损害，导致躯干和四肢肌肉不随意性收缩、波动性僵硬及伴肌痛性痉挛为特征的少见的神经系统疾病。这种疾病好发于30～60岁人群，80%以上典型的SPS的患者有抗谷氨酸脱羧酶65(GAD65)自身抗体[5]，部分患者伴随1型糖尿病[6]，部分有风湿因子阳性[3]及肿瘤指标阳性[4，7]。

SPS病因及发病机制目前尚未完全清楚，可能与遗传、神经生理、免疫反应等有关[2]。该病多为散发型，神经生理方面主要为儿茶酚胺神经系统与GABA系统失衡[8]，脊髓运动神经元失去GABA的抑制，当运动神经元过度兴奋后引起突发性肌强直痉挛。当谷氨酸脱羧酶(GAD) 作为蛋白质抗原被GAD抗体所结合，造成GABA合成减少或功能障碍，其对脊髓运动神经元的抑制作用减轻，脊髓运动神经元持续过度兴奋而出现持续性僵硬和阵发性痉挛。 部分报道[9]患者发病前有感染史，脑脊液中发现免疫球蛋白升高及寡克隆带阳性[8]，血液中可检出自身免疫性抗体，提示可能与自身免疫异常有关。

SPS起病隐袭，常为慢性波动性，病程长短不一，为数天到数月不等，本例长达数年。早期主要累及颈部、躯干肌肉，逐步累及四肢近端肌肉，以下肢为主。随着病情进展，常见躯干、四肢及颈部肌肉持续性或波动性僵硬，腹肌坚实，由于主动肌和拮抗肌同时受累，可使相应部位运动功能障碍、关节固定，随意活动受限，严重时关节被固定为僵人样姿势。精神紧张、听觉及体感刺激诱发均可使症状加重，引起痛性痉挛发作。发作时病人可出现剧烈疼痛、哭喊、惊恐、大声嚎叫、出汗、心律不齐等表现，神经系统检查除肌僵硬及由此引起的运动障碍外，尚可出现姿势步态异常，有报道可伴有锥体束阳性[10]，其余多无异常体征。肌电图静息电位呈持续性的正常动作电位，肌电活动在入睡或使用地西泮后会减弱或消失。可能在睡眠时锥体细胞处于静息状态，锥体束纤维的兴奋性冲动亦解除，故此时肌肉松弛，症状缓解，肌电图显示持续运动单位消失。头颅、脊髓MRI大多数无异常。本病例符合SPS表现，患者出现四字征阳性、Babinski征自发阳性，治疗后体征能消失，可能与下肢肌肉处于持续收缩状态有关。

SPS应与破伤风、先天性肌强直、强直性脊柱炎、肌张力障碍、遗传性共济失调、癔病等疾病相鉴别[11-12]，治疗方面苯二氮类是目前治疗本病的首选药物，安定可通过提高GABA引起脊髓内突触前抑制来实现其肌松作用[13]。但安定剂量因人而异，需从小剂量开始，逐渐增加，好转后缓慢递减至停药。氯硝安定口服效果也较好。因目前倾向于SPS是自身免疫性疾病，有报道用免疫抑制剂(利妥昔单抗)[14]、皮质激素、静脉用免疫球蛋白[14]或血浆置换疗法[2]治疗有效，此外有应用肌肉松弛剂、抗惊厥药及肉毒毒素有效的报告[10]。本病例使用苯二氮类药物联合肌肉松弛剂治疗，效果满意。

[1] MOERSCH F P，WOLTMAN H W.Progressive fluctuating muscular rigidity and spasm ("stiff-man" syndrome)；report of a case and some observations in 13 other cases[J].Proc Staff Meet Mayo Clin，1956.31(15)：421-427.

[2] BALINT B，VINCENT A，MEINCK H M，et al Movement disorders with neuronal antibodies：syndromic approach，genetic parallels and pathophysiology[J].Brain，2018，141(1)：13-36.

[3] BAE S S，YEUNG S N，CHAN C C.Treatment and Resolution of Filamentary Keratitis in a Patient with Stiff Person Syndrome[J].Cornea，2018，37(2)：258-259.

[4] LIM T T.Paraneoplastic autoimmune movement disord-ers[J].Parkinsonism Relat Disord，2017，44：106-109.

[5] 李澎，尹又，庄建华.僵人综合征的研究进展[J].中国神经精神疾病杂志，2016，42(9)：569-571.

[6] 李萍，梁琳琅，陈若然，等.僵人综合征合并成人隐匿性自身免疫糖尿病一例及文献回顾[J].中华糖尿病杂志，2017，9(1)：50-53.

[7] SYS Y，TEO J Y，YONG K P，et al.Paraneoplastic Stiff Person Syndrome Secondary to Pancreatic Adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg，2018，22(1)：172-174.

[8] BAIZABAL-CARVALLO J F，ALONSO-JUAREZ M.Cerebellar disease associated with anti-glutamic acid decarboxylase antibodies：review[J].J Neural Transm (Vienna)，2017，124(10)：1 171-1 182.

[9] 杨会芳，苏江华，张静，等.僵人综合征误诊临床分析[J].临床误诊误治，2016，29(2)：47-49.

[10] 张瑶，李玲，谢春.僵人综合征8例诊疗分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2016，23(2)：113-116.

[11] RAZMEH S，HABIBI AH，SINA F，et al.Stiff person case misdiagnosed as conversion disorder：A case report[J].Caspian J Intern Med，2017，8(4)：329-331.

[12] FUKUTAKE T.From 'Involuntary Movements' to 'Movement Disorders'[J].Brain Nerve，2017，69(12)：1 359-1 371.

[13] ESPLIN N E，STELZER J W，LEGARE T B，et al.Difficult to Treat Focal，Stiff Person Syndrome of the Left Upper Extremity[J].Case Rep Neurol Med，2017，2017：2580620.

[14] DALAKAS M C，RAKOCEVIC G，DAMBROSIA J M，et al.A double-blind，placebo-controlled study of rituximab in patients with stiff person syndrome[J].Ann Neurol，2017，82(2)：271-277.