风湿性多肌痛误诊2例

赵毅敏，史思仁，唐苏吉

（杭州市余杭区第一人民医院，浙江 杭州311100）

疼痛科中涉及的原发病各异，故要求临床医生具备完善的知识结构和较高的业务水平。我国疼痛科医生大多具备一定的麻醉专业背景，对一些内科罕见病缺乏一定的知识储备，易出现误诊。现将本院疼痛科收治的2例风湿性多肌痛（PMR）误诊经过报道如下。

1 病例介绍

例1 女，65岁。因“反复下腰痛2年，加重伴双下肢活动受限2月余”于2011年10月13日入院。2年前负重后出现下腰痛，弯腰、咳嗽时疼痛加重并向右侧臀部放射，卧床休息后疼痛自行缓解。当地医院完善腰椎MRI检查，示L5/S1椎间盘向右后外侧突出，诊断为腰椎间盘突出症并予针灸、理疗等治疗后疼痛缓解。之后疼痛反复发作，偶有右下肢小腿疼痛，无双下肢麻木或活动障碍。2个月前无明显诱因下再次出现腰臀部疼痛，程度逐渐加重，行走时酸胀痛分布于双侧腰臀部和髋部，屈膝时双侧小腿疼痛明显，伴双下肢无力，无麻木，VAS评分5分。查体：T 37.8℃，HR 76次/min，R 18次/min，BP 111/74mmHg；心肺无殊；腰椎叩痛（+），L3/L4、L4/L5、L5/S1棘间隙压痛 （+），双侧右下肢直腿抬高试验（60°），双膝反射（+++），双踝反射左（+）、右（-），双下肢肌力Ⅳ级，Babinski（-）。入院后查腰椎X线示腰椎退行性病变，L5/S1椎间隙狭窄；腰椎MRI示腰L3/L4、L4/L5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘向右后外侧突出，相应平面椎管狭窄。诊断为“腰椎间盘突出症”并予氟比洛芬脂注射液50mg静脉滴注，2次/d，联合曲马多缓释片50mg口服，1次/d。用药后疼痛无明显缓解，VAS评分3～4分。进一步完善实验室检查示血红蛋白86g/L，红细胞 3.16×1012/L，超敏C反应蛋白 88mg/L，血沉 69mm/h，白蛋白 30.5g/L。抗核抗体、风湿、类风湿、抗环瓜氨酸肽抗体测定均阴性，人类白细胞抗原B27阳性。最终诊断为“风湿性多肌痛”，予强的松10mg/d口服，疼痛缓解，体温恢复正常，肌力V级。

例2 女，69岁，因“双侧肩背部疼痛4月余”于2013年8月12日入院。患者4个月前无明显诱因下出现双侧肩背部疼痛，活动上肢时疼痛加重，夜间影响睡眠，无明显双上肢疼痛和麻木，偶有头晕头痛，晨起时感肩背部肌肉僵硬，VAS评分4～5分。既往有颈椎病史十余年，推拿、理疗等治疗后未见好转。入院后行颈椎MRI和胸片等检查诊断为：肌筋膜炎；颈型颈椎病。予软组织针刀松解、口服NSAIDs药物治疗，症状无缓解。查体：T 37.4℃，HR 68 次/min，R 19 次/min，BP 141/85mmHg；心肺无殊；颈椎活动度可，双肩关节三角肌、冈下肌等多处压痛（+），双上肢腱反射（++），Hoffmann（-）。实验室检查：血红蛋白100g/L，红细胞 3.23×1012/L，超敏C反应蛋白41mg/L，血沉65mm/h，白蛋白38.2g/L。抗核抗体、类风湿、抗环瓜氨酸肽抗体、人类白细胞抗原B27测定均阴性。最终诊断：风湿性多肌痛（巨细胞动脉炎），予强的松10mg，1次/d口服治疗后，疼痛明显缓解，体温降至正常。

2 讨论

PMR是一种发生于中老年人群的炎性自身免疫性疾病，其病因及发病机制尚未完全明确[1]。美国流行病学资料显示50岁以上的人群中每年发病率约为58.7/100000[2]，临床少见且缺乏特异性实验室指标，易误诊误治。

本文报道的2例PMR，1例以骨盆带肌痛为主，1例以肩胛带肌痛为主，且实验室检查均见超敏C反应蛋白、血沉增高，并对小剂量的糖皮质激素（强的松10～15mg，1次/d）敏感。2例在就诊时均体温高于正常水平，追问病史存在反复低热、乏力、纳差和体质量下降，原先诊断无法解释上述症状。结合PMR的诊断标准[3]，即（1）发病年龄≥50岁；（2）两侧颈部、肩胛部或骨盆部肌痛晨僵；（3）血沉≥40mm/h或小剂量糖皮质激素有效。总结分析本组病例，最终诊断为PMR。

本病易与多发性肌炎、腰肌劳损、上呼吸道感染等疾病混淆[4-6]，本组均有脊柱疾病史，且以长期慢性疼痛为主要表现，增加临床诊断难度。鉴别诊断：（1）多发性肌炎：以对称性四肢近端、颈、咽部肌无力、压痛和血清肌酶升高为主要临床特征，肌电图和肌肉活组织病理检查是诊断此病的重要依据。而 PMR肌酶、肌电图、肌肉活组织病理检查正常，四肢、颈部肌肉无力系肌肉疼痛所致，疼痛缓解后肌力即可恢复正常。（2）腰肌劳损、颈型颈椎病：腰肌劳损以一侧或双侧腰部酸胀、疼痛、乏力，颈型颈椎病以颈部的酸胀疼痛不适感为主，伴有颈部弹响，颈部活动受限。两者经休息后可好转，劳动后或寒冷、潮湿及天气变化，症状加重，血沉、超敏C反应蛋白正常。而PMR主要表现为颈、肩胛带和骨盆带肌明显疼痛和晨僵，无休息后缓解，存在明显血沉升高。（3）呼吸道感染：有发热、咽痛等呼吸道症状，病毒感染持续时间一般≤2个月;PMR患者不会出现感染菌血症、高热、寒战等表现。（4）纤维肌痛综合征：多见于35～55岁女性，广泛性疼痛和压痛，存在睡眠障碍、疲劳和晨僵，血沉、超敏C反应蛋白正常，小剂量糖皮质激素治疗效果不佳，抗抑郁治疗效果明显。

PMR明确诊断后一般预后良好，治疗以糖皮质激素为首选药物，一般予以泼尼松10～20mg/d口服[7]，本文2例治疗3～5天后体温、血沉、超敏C反应蛋白逐渐恢复正常，同时症状明显改善。值得注意的是PMR好发于老年人，且需要长期服用糖皮质激素，存在一定的高血压、高血糖或骨质疏松、椎体骨折和股骨头坏死等风险，诊治的过程中需要严密随访复查，以避免不良事件发生。

[1] Maffioli L，Mazzone A.Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica.N Engl J Med，2014，371（17）:1652

[2] Kermani TA，Warrington KJ.Advances and challenges in the diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica.Ther Adv Musculoskelet Dis，2014，6（1）:8

[3] 中华医学会风湿病学分会．风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断及治疗指南．中华风湿病学杂志，2012，16（1）：57

[4] 章宏梅，赵义.风湿性多肌痛47例误诊分析.临床误诊误治，2012，25（10）：6

[5] 兰红梅.风湿性多肌痛22例诊断与误诊分析.疑难病杂志，2010，9（1）：65

[6] 郭迪斌，叶玉斓，汤显.风湿性多肌痛14例误诊分析.临床误诊误治，2006，19（10）：85

[7]David Metson.Diagnosis and management of polymyalgia rheumatica.Br J Gen Pract，2012，62（600）:348