成人隐匿性自身免疫糖尿病合并甲亢危象1例

黄珊，张洪波，于雪芬

（金华市中医医院，浙江 金华321017）

成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA），属于1型糖尿病（T1DM）中的一种，但由于患者起病年龄及临床表现与2型糖尿病相似，易被误诊[1]。一项多中心调查发现，我国18岁以上人群LADA诊断为2型糖尿病的误诊率为6.1%，30岁以上为5.9%[2]。本院收治1例成人隐匿性自身免疫糖尿病，以酮症酸中毒为首发表现，合并自身免疫性甲状腺疾病（AITD）、Graves甲亢，出现甲亢危象，病情复杂，总结如下。

1 病例介绍

患者 男，32岁，工人，因“口干伴消瘦乏力2月，加重伴恶心2天，嗜睡1天”于2016年10月8日入院。2个月前患者无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，饮水量2500mL/d左右，小便＞10次/d，2个月体质量下降约10kg，当时未予重视。2天前口干症状加重并出现恶心。10月8日清晨出现嗜睡，当时呼之能应，诉口干，17时许嗜睡程度加重，伴干呕。患者既往体健，无高血压、糖尿病等内科疾病。入院急诊血糖 25mmol/L， 查体：T 36.6℃，P 155 次/min，Bp 156/94mmHg，BMI 23kg/m2，嗜睡状态，全身皮肤干瘪，四肢冰冷，余无殊。入院急诊实验室检查，血气分析：pH 6.908，HC3.0mmol/L，剩余碱-28.6mmol/L，葡萄糖23.4mmol/L，乳酸2.5mmol/L；血酮3.4mmol/L；尿常规示：尿酮阳性。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。予常规补液，胰岛素微泵调控血糖，纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡等对症处理。治疗后嗜睡症状未见好转，意识障碍加深，入院6小时左右出现昏迷， 查体：T 39℃，P 170 次/min，Bp 70/56mmHg、大汗、尿量少。当晚转入ICU，予机械通气、降温镇静、维持血压，去甲肾上腺素升压，持续肾脏替代治疗（CRRT），纠正水电解质平衡等对症治疗。次日查甲状腺功能：TSH 0.53mU/L（2～10mU/L），FT37.74pmol/L（6～11.4pmol/L），FT447.4pmol/L（10.3 ～25.7pmol/L），TT3 2.91nmol/L（1.6～3.0nmol/L），TT496.14nmol/L（65～155nmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）39.10IU/mL （0IU/mL），TG 45.64ng/mL （1.15 ～131ng/mL）， TG-Ab 0IU/mL（0～4IU/mL）。 甲状腺 B 超提示弥漫性甲状腺肿。予鼻饲丙硫氧嘧啶首剂600mg，后续200mg，每6小时服用1次；氢化可的松100mg静脉滴注，每8小时1次。治疗后症状好转，心率、体温降至正常，代谢性酸中毒纠正。10月12日脱机拔管，10月16日实验室检查：TSH 0.00mU/L（2～10mU/L），FT33.69pmol/L（6～11.4pmol/L），FT416.25pmol/L（10.3～25.7pmol/L），TT31.09nmol/L（1.6～3.0nmol/L），TT4 124.32nmol/L（65～155nmol/L），TRAb （促甲状腺受体抗体）9.65IU/L（0～1.22IU/L），GADA（+）；促肾上腺皮质激素 8点:20.81pmol/L（2.2～16.6pmol/L），16 点:4.2pmol/L（1.1～8.76pmol/L）。血皮质醇 8 点 854.51nmol/L（140～630nmol/L），16点:416.40nmol/L（80～410nmol/L）。 双侧肾上腺 CT、垂体MR未见明显异常。10月17日尿量正常，转回普通病房继续治疗。最终诊断：（1）成人隐匿性自身免疫糖尿病；（2）酮症酸中毒；（3）自身免疫性甲状腺疾病 （Graves甲亢）；（4）甲亢危象。转入普通病房后予宣教糖尿病自我管理，定期血糖监测，口服二甲双胍降糖，甲亢予甲巯咪唑片30mg，1次/d口服，3周后出院。出院后每月门诊监测血糖、复查甲状腺功能，甲巯咪唑每次减量10mg，3个月后减至维持量10mg，1次/d口服。半年内随访，甲状腺激素水平维持在正常范围，未使用胰岛素替代治疗，无胰岛功能减退。

2 讨论

LADA诊断糖尿病后一段时间内不依赖胰岛素治疗，且体内存在胰岛自身抗体可用于与经典1型糖尿病和2型糖尿病进行区别[3]。我国对LADA的诊断定义为糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项[4]：（1）包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）在内的胰岛自身抗体阳性；（2）年龄≥18岁；（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。TR-Ab是GD的标志性抗体，其中75%的GD存在TPO-Ab阳性，可辅助GD诊断[5]。

糖尿病和甲亢都会出现多食、乏力、消瘦等临床表现，其中甲状腺能够影响人体葡萄糖的吸收，进一步干扰血糖的节律性波动，因此两者合并时更容易出现糖尿病酮症酸中毒等严重并发症。本例32岁起病，入院前有明显消瘦、多饮多尿病史，以糖尿病酮症酸中毒为首发表现，入院后迅速出现昏迷、高热，心率170次/min，经抗甲状腺药物、激素治疗后，病情迅速缓解，血GADA、TR-Ab、TPO-Ab均阳性，B超见弥漫性甲状腺肿，LADA合并Graves甲亢诊断明确。有研究显示[6]，在LADA初诊的3～5年内，患者胰岛β细胞功能相对稳定，因此LADA治疗以保留残存胰岛β细胞功能为主。本例以控制饮食、指导运动为主要措施，指导患者按蛋白质15%，脂肪＜30%，碳水化合物50%～60%，日摄入量20kcal/kg的配比制定食谱，药物予二甲双胍口服降糖、甲巯咪唑抗甲状腺治疗，血糖、甲状腺素水平控制良好，随诊半年，甲巯咪唑低剂量维持，未依赖胰岛素治疗，符合LADA诊断。

我国LADA人群，伴甲状腺自身抗体阳性较常见，其中TPO-Ab阳性占16.7%，任一抗体阳性占18.9%[4]。闫晓莹等[7]研究显示，LADA与AITD有着患病机制共同性，同样有研究[8]认为，LADA有较高的合并甲状腺自身免疫紊乱，风险与GADA的滴度呈一定的相关性。当LADA和AITD同时出现时，亦有研究将其归入自身免疫多内分泌腺综合征（APS）中的APS-Ⅲ型，主要指AITD合并除阿狄森氏病以外的自身免疫性疾病，其中1型糖尿病是APS-Ⅲ型最常见的类型。本例起病急骤，先后发现LADA以及Graves病，且检查发现，肾上腺皮质醇昼夜节律无明显异常，可归入APS-Ⅲ型。

APS包含了多种疾病，其治疗原则为综合分析各种合并疾病，予以针对性治疗，避免内分泌或非内分泌腺体功能损害或有危象发生。APS的内分泌腺体受累表现为序贯性，一旦确定某一腺体的发病，应及时检测其他内分泌腺自身抗体的水平，可预防APS全面爆发[9]。同时，APS发病与基因有关除外对患者本人的基因检测[10]，对一级亲属也应该加强相关检查，包括激素水平、相关抗体以及HLA易感基因、AIRE突变位点等。本例在后续随诊过程中着重监测胰腺、甲状腺功能，并定期对肾上腺等脏器的功能进行检测。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南（节选）.糖尿病天地·临床（下旬），2013，7（1）:6

[2] Zhou Z， Xiang Y，Ji L，et al.Frequency， immunogenetics，and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China （LADA China study）:a nationwide，multicenter，clinicbased cross-sectional study.Diabetes，2013，62（2），543

[3] Seok H，Lee BW，涂怡婷.成人隐匿性自身免疫糖尿病:β细胞功能下降进展缓慢的人自身免疫性糖尿病.中国糖尿病杂志， 2012， 4（11）:703

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识.中华糖尿病杂志，2012，4（11）:641

[5] 李玉姝，单忠艳.自身免疫性甲状腺疾病的诊断和治疗.国际内分泌代谢杂志，2012，32（3）:155

[6] 杨琳，周智广，黄干，等.成人隐匿性自身免疫性糖尿病患者胰岛β细胞功能的6年前瞻性研究.中国糖尿病杂志，2004，12（5）:335

[7] 闫晓莹，苏本利，李卓.1884例住院糖尿病患者甲状腺过氧化物酶抗体阳性率检测分析.中国综合临床，2011，27（1）:62

[8] 顾燕，于瑞萍，罗建华，等.成人隐匿性自身免疫糖尿病的临床特征分析.实用糖尿病杂志，2015，15（2）：36

[9] 晋兴楠，黄乐.自身免疫多腺体综合征的诊断和治疗研究进展.国际儿科学杂志，2011，38（6）:554

[10]管明琰，李阳阳，刘煜.自身免疫性多内分泌腺病综合征的临床进展.国际内分泌代谢杂志，2011，31（1）:62