再论“心主神明”经典立论

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“心主神明”首见于《黄帝内经》，两千多年来在指导中医辨证论治和临床实践中发挥着重要的作用。此处的神明有广义与狭义之分。广义泛指整个人体生命活动的外在表现；狭义即指人的精神、意识及思维活动[1]。然而，自从西医学对脑的深入研究之后，学术界对这一立论产生了怀疑，心、脑孰主神明，争议不断。笔者以“心主神明”为中医脏象学说的经典立论，从中医、西医的角度均有其丰富的科学内涵。

1 “心主神明”脏象论

邓老认为，要理解“心主神明说”，首先要理解中医的脏象学说[2]。所谓“脏象”，就是心、肝、脾、肺、肾为中心的五大脏腑系统反映于体外的各种征象。中医脏象学中一个脏腑的生理功能，可能包含着现代解剖学中几个脏器的生理功能；而现代解剖学中一个脏器的生理功能，也可能分散在中医脏象学说中几个脏腑的生理功能之中。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。不仅寓意心居于五脏之首，处于脏腑系统的核心地位，也明确了“心主神明”的概念，提示脏象学说的“心”不可等同于西医解剖学的“心脏”。明·张介宾在《类经·脏象类》中说：“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由是，故曰神明出焉。”进一步阐述了“心主神明”的内涵。心既主宰五脏六腑、形体官窍等一切生理活动，又主导人体思维心理活动。《类经》亦有云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”又说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”可见，人的精神、思维、情绪，虽分属于五脏，仍总归于心主神明的功能。心主神明，统帅五脏思维意识调控功能，其实质就是心接受外界事物并做出反应，五脏在“心神”的主导下协作完成一系列复杂的精神活动[2]。

心主神明以心主血脉为物质基础。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”。《灵枢·营卫生会》又云“血者，神气也”。水谷精微化生之血液运行于血脉之中，濡养滋润全身脏腑组织，充养心神，传达五脏精气以司精神、意识、思维活动。人的思维语言、视、听、嗅、记忆等均为脑所主，故称脑为“元神之府”，主管高级中枢神经机能活动。中枢神经系统依赖脑循环提供营养，并排除其有害的代谢产物，脑血循环的维系对于神经活动尤为重要。中医学“脉”解剖形态上与西医学血管具有同一性，脑之脉络而言，则与供应脑部血供的微血管系统在解剖形态上基本吻合，即包括从椎动脉和颈内动脉分出的遍布脑部的各级中小血管、微血管，特别是微循环[3]。脉中血液通过心气推动上传于脑之脉络，方能维持大脑正常的生理功能及精神活动。现代医学认为，脑是人体最重要的器官，正常成人全脑血流量为 800 mL/min～1 000 mL/min，占每分钟心排出量的20%，血液充盈和心脏射血功能正常是脑侧支循环建立的前提条件[4]。因此，当心主血脉的功能发生异常，脑循环供应不足时，必然出现神经系统的功能改变，导致人精神、意识、思维的失常。如田瑞振等[5]的研究显示，冠心病特别是心肌梗死病人，其脊髓到大脑皮质第一感觉区的中枢躯体感觉通路存在亚临床损害。可见，无论中医还是西医，均以血为意识活动的主要物质基础。心血充足，则心神得到充分滋养，精神安详而思维敏锐；反之，无论血虚血热血瘀，都可能出现意识方面的异常表现。

2 “心主神明”佐证于中医临床研究

心主神明的千年传承，得益于其指导临床实践的准确性。心阴血亏虚、心火亢盛、痰火扰心、痰迷心窍等为心不藏神的常见证型，多见于郁证、癫病、不寐、中风等临床病症，治法多为补血养心、清心泻火、涤痰开窍、宁心安神等。华岫云在《临证指南医案》中阐明：郁证虽有思伤脾、怒伤肝等之别，但其根源在于心的功能失调。张世筠[6]以栀子、莲子心、合欢皮组方为基础，从心辨治抑郁症49例，疗效满意。方中栀子苦寒泄热，有清心除烦之效。莲子心味苦性寒，能清心去热，安神除烦，交通心肾。合欢皮入心、肝两经，具疏肝解郁、悦心安神、活血祛瘀的作用。李用粹《证治汇补·卷五癫狂》中认为：癫狂源于痰火扰心。狂由痰火胶固心胸，阳邪充极，故猖狂刚暴，若有神灵所附。癫由心血不足，求望高远，抑郁不遂而成。徐文博[7]报道心阴不足型癫证病案1例，该病例由于忧思伤心，郁火炽盛，阴血被耗，心神失养，神机被扰，失却主持所致。治以滋阴养血，镇心安神之朱砂安神丸后，病人康复如常。《先醒斋医学广笔记》中提到“治不寐以清心火为第一要义”，韩祖成老中医认为心神受扰是不寐基本病机，注重从清心火养心阴治不寐切入，临床疗效显著[8]。金元时期，刘河间提出了“心火暴盛”是中风病的病机，朱丹溪在《丹溪心法附余·中风·卷之一》也认为：中风病可由肝火引动心火而成。李权等[9]认为，脑中风病位在脑，与五脏密切相关，但心功能失调在脑中风发生、发展中的作用更为重要。临床分心神失常、心阳暴亢、心血亏虚、心虚血瘀4型，用药肯綮，辨证准确，应用灵活。

3 “心主神明”之现代医学诠释

3.1 与神明相关的心脏内分泌物质 早在20世纪80年代早期，邓老就提出当人工心脏的使用扩大之时，就会发现心脏的内分泌物质的存在及其重要性，也就证明中医心主神明论的正确性了[2]。自1984年开始，医学研究逐步发现，心房分泌的多种肽类激素能帮助大脑进行思维，如心钠素(ANP)、内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、B型利钠肽(BNP)等。其中ANP奠定了心脏内分泌学的基础，它具有利尿、扩血管及降低血压等作用。ANP和ET这对相互对立的神经肽与体内其他血管调节物质相互制约，形成一个复杂的调节网络，参与脑血管机能的调节[10]。ET广泛分布于中枢神经系统和血管内皮细胞中，具有收缩脑血管、调节脑血流等作用[11]。ET 系统不仅是正常生理情况下重要的血管活性肽及神经调节肽，还在中枢神经系统病理、 生理过程中起着重要作用[12]。CGRP广泛分布于中枢及外周神经系统，是目前已知作用最强的舒血管物质，有抑制Ca2+内流，减轻细胞损伤作用，并具有促进脑细胞生长发育，保护受损脑细胞作用[13]。CGRP释放减少与ET增加使脑血管的舒缩功能失常，Ca2+内流增加，细胞内钙超载，导致神经细胞损伤，学习记忆能力下降，促发痴呆[14]。ARB为AngⅡ的受体拮抗剂，Li 等[15]在对819 491 例65 岁以上患有心血管疾病人群的调查中发现，ARB 相对于其他心血管药物来说，能更明显地减少阿尔茨海默病等痴呆的发生和进展。心激素将心的指令传到全身，包括大脑，使人具有整体的协调功能；同时又能帮助大脑思维，一旦缺乏它，人就会反应迟钝，精神萎靡[16]，这为心主神明打开了现代医学的研究空间，为“心主神明”的科学内涵提供了有力的证明。

3.2 情绪障碍与冠心病的相关性 现代医学发现，一旦心脏出现问题，病人将伴随出现不同程度心理疾患。目前，冠心病已被公认为心身性疾病。国外大样本流行病学资料显示，15%～25% 的冠心病病人伴有抑郁症，其发病率明显高于普通人，也高于其他慢性病病人[17]。国内也有研究发现 226 例冠心病病人中，焦虑发生率71.68%，抑郁发生率62.83%，两者兼有发生率为29.20%，较对照组明显升高[18]，说明焦虑症、抑郁症是冠心病病理生理进展中的一个独立危险因素，其贯穿于疾病治疗、康复和预防的整个过程，同时增加冠心病病人的死亡风险[19]。可见冠心病与焦虑、抑郁的密切相关性。Boubacar等[20-21]的研究结果表明，急性心肌梗死2周～3周后，前额叶皮质和下丘脑的神经元易发生细胞凋亡。心肌梗死后重度抑郁症是通过细胞因子途径使杏仁核内细胞凋亡而引发的。从现代医学的科学研究途径、心身相关角度反映了“心主神明” 的科学内涵。运动有益于改善病人的血液循环，降低血栓形成的可能性。近20 年来，国外学者发现，运动训练可以有效改善心脏病病人的抑郁、焦虑情绪[22-23]，从心主血脉的物质基础方面反证了心主神明。

3.3 动物实验依据 不仅临床实践反证“心主神明”的准确性，国内有关实验亦为“心主神明”提供了一定的现代科学依据。研究者运用滋心阴、清心火、补心气、通心阳等治则治法，结合中医的组方用药及现代实验技术对各动物模型进行实验研究。如西安市中医院院内制剂养心开郁片益气养心、敛阴清火，临床治疗抑郁症病人疗效显著。王晓燕等[24]实验研究结果显示，养心开郁片可改善抑郁症模型大鼠的行为和记忆能力，具有一定的抗抑郁作用。调心方由党参、桂枝、石菖蒲、远志等药物组成，诸药相配具有益心气通心阳、化痰开窍之功效。师方园等[25]发现，调心方可明显改善脑缺血再灌注损伤小鼠的记忆功能。天王补心丸滋阴养血、补心安神，是临床治疗失眠的经典方之一。张海燕等[26]观察天王补心丸对阿尔茨海默病大鼠学习记忆能力的影响，发现中药组大鼠海马区神经元β-淀粉样蛋白光密度、阳性细胞数减少，PKC光密度值、阳性细胞增多，从而提出天王补心丹有改善阿尔茨海默病模型大鼠学习记忆障碍的作用。此外，郁志华等[27]观察心气虚证模型大鼠学习记忆和脑内皮层部位胆碱能系统的变化，发现心功能的降低可以引起脑部神经系统的生理功能出现紊乱，证实心和脑之间有着密切的联系，进一步从实验研究方面阐述了中医“心主神明”理论的科学内涵。

“心主神明”的中医理论，不单纯指精神意识的表现，而是血液循环、大脑高级神经系统、神经内分泌功能一系列的综合活动，是中医学整体观念、五脏相关理论的重要体现。脑为髓海，元神之居处，主要承担人的精神、意识、思维及心理活动(狭义的神)功能，仅是心主神明理论体系的部分体现。心为元神之主，脑听命于心；神虽生于五脏而由心所藏所主，与心脏功能密切相关。“心主神明”这一理论来源于实践，又反过来指导实践[2]，历经两千年而未过时。心主神明理论的科学内涵与现代医学研究相结合，更加彰显其生命力，未来将通过临床、实验积累越来越多的证据加以诠释。

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