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廖家桢教授是我国著名中西医结合医学家[1],倡导应用气血理论治疗心血管疾病,以“病-证结合”的思路开展中西医结合心血管病研究,即以中医的证为纲,以西医的病为目,以证候带动疾病研究[2],在临床和科研方面取得公认的成果。笔者分析廖家桢教授的研究成果后发现,其在冠心病诊疗上有独到的见解。
1.1 基本病机 气与血,一阳一阴,相互依存,关系密切:气能生血、行血、摄血,血可载气运行[3]。冠心病病人多有胸骨后或心前区固定性疼痛,舌质紫黯,少数可见瘀斑,这是血瘀之象。然而,临床上少有单纯血瘀而无气病的情况[4]。气病引起血行不畅,原因有二:气虚与气滞。廖家桢教授观察到,多数冠心病病人有疲乏、气短、胸闷、自汗、心慌等气虚表现,而属气滞血瘀者仅占少数[5]。因此,廖老提出冠心病的基本病机是气虚血瘀证,以气虚为本,以血瘀为标[6]。
1.2 病性 冠心病病性为本虚标实,气虚血瘀证是其核心,但临床仍有其他兼证存在,应从正虚与邪实两方面全面分析:正虚包括气虚、阴虚、阳虚,而以心气虚为主;邪实包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞、阳亢,而血瘀是普遍存在的病理特点[7]。
1.3 病位 冠心病,其位在心,其本在肾,兼涉于脾。心为阳中之太阳,司阳气,主血脉,气行则血行[8]。心气虚,心阳不振,推动无力,可致血脉瘀阻或津凝为痰,痰瘀阻络,不通则痛。而肾为阳之根,心之阳气不足,久则累及肾阳,心肾同病,甚则引发阳脱之危候。心含“长夏”之阳气,温煦脾胃助其运化。心阳不足,脾胃失于温煦,运化无力则生湿聚痰,升降失宜则气机逆乱,因而不少冠心病病人会出现胸痞、纳呆等症状[9]。
2.1 基本治则 冠心病基本病机为气虚血瘀证,气虚行血无力则为血瘀,血瘀又阻碍气机,令气益虚,进而心脉瘀滞,不通则痛,其基本治则是益气活血,益气为治本之法。廖家桢教授益气常用党参、黄芪、黄精,活血常用赤芍、丹参、红花、川芎等。在组方时可以二至三味补气药配伍三至四味活血药为基础,根据兼证加减化裁。
2.2 兼证治疗[7]痰浊:胸阳不振,津凝成痰。痰滞中焦则脾胃运化失司、气机逆乱,多表现为口粘无味,腹胀,纳食欠佳,苔腻,脉滑。宜化痰通阳,可合用瓜蒌薤白半夏汤。痰浊郁久化热,可见口干口苦,胸痛时有灼热感,苔黄腻,脉滑数。宜清热豁痰,可合用小陷胸汤。
寒凝:胸中阳微,血遇寒凝。其表现以疼痛遇冷易发为特点,脉迟舌淡。宜温通血脉,可选用桂枝、毕茇、细辛等。
气滞:气机不畅,血行滞涩。其表现以疼痛多于情绪激动时发作为特点,胸胁满闷,脉弦。宜行气解郁,可选用柴胡、川楝子、香附、郁金等。
阳亢:阴不敛阳,阴虚阳亢。其多表现为头晕目眩,头重脚轻,烦躁易怒,舌红脉弦,亦可见阴虚的症状。宜滋阴潜阳,滋阴用药可参见下文,潜阳可选用重镇之品,如生龙牡、珍珠母、磁石,也可予牛膝引血下行,以降亢阳。
阴虚:阳损及阴,阴液不足。其多表现为五心烦热,入睡难,口干,小便黄,舌红少苔,脉细数。宜滋补心肾,可加用麦冬、五味子、枸杞子等。
阳虚:久病及肾,心肾阳虚。其多表现为畏寒肢冷,腰膝酸软,双下肢水肿,舌淡胖苔白滑,脉沉迟。宜温补心肾,可选用菟丝子、补骨脂、仙茅、淫羊藿、附片等。对于冠心病病呈窦表现者,西药治疗往往疗效欠佳,而温肾通阳,活血化瘀之法常可奏效。
2.3 治疗思路
2.3.1 通补兼施 补而不通则气壅,气壅则瘀滞益甚;通而不补则气益虚,无力行血则血瘀为甚。用补法要补虚而不滞,于补气时,除配伍活血药,可加一味行气药;用通法要祛邪而不伤正,于疏通时可酌情加一味补药。用补法扶助正气,令阴平阳秘、气血调和而脏腑得濡养,用通法祛除病邪,令邪去正安、血脉畅通而疼痛自消。
2.3.2 调和阴阳 立足阴阳理论,阴阳互根,在一定情况下阴阳之间可互相转化,于补阳时可加一味补阴药,补阴以顾阳,于补阴时可加一味补阳药,补阳以护阴。这正应张景岳《新方八略引》所说,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。
2.3.3 脏腑相关 脏腑以经络相通,应五行有生克制化,所以在用药时需要注意脏腑关系。基于冠心病病位特点,廖家桢教授提出“心肾同治”与“心胃同治”二法。
心肾同治:久病及肾,在原有处方基础上可加用一至二味补肾药,如桑寄生、菟丝子、补骨脂。补肾阴还是补肾阳,临床当明辨。
心胃同治:部分冠心病病人存在痞满、嗳气、纳差等脾胃症状,或胸痛于餐后易发作,此时需要配伍健运脾胃、祛湿化痰之品,如半夏、枳壳、陈皮、苏梗、生姜[7]。
2.3.4 急则治其标,缓则治其本 在治疗时当分清标本轻重缓急,若疼痛发作剧烈,定以活血化瘀止痛为急,痛止再顾其本。若疼痛发作尚可忍受,则宜标本兼治,通补兼施。
本研究基于文献整理研究廖家桢教授治疗冠心病的学术思想,分析得出其对于冠心病的病机认识及治法方药,但在冠心病分型用药、常用药物组合等方面尚存不足,而近年来数据挖掘技术成为名老中医学术经验研究的热点,正可弥补此处不足,期待后续研究进一步完善。
参考文献:
[1] 林谦.沉痛悼念本刊编委廖家桢教授[J].中国中西医结合杂志,2014,34(3):379.
[2] 廖家桢.浅谈以“证”为纲开展中西医结合研究[J].中医杂志,1981(7):72-73.
[3] 廖家桢.中西医结合防治冠心病的现状及展望.中国营养学会.全国冠心病防治及对策研讨会论文集[C].中国营养学会,1987:4.
[4] 廖家桢,刘娴芳,宋崇顺,等.中医气血理论指导冠心病治疗的临床及实验研究[J].中药药理与临床,1986(8):40-43.
[5] 廖家桢,许心如,翁维良,等.中医药治疗冠心病[J].北京中医,1989(1):10-12.
[6] 廖家桢.益气、活血方药对冠心病患者体内纤维蛋白溶解活性的影响[J].新医药学杂志,1979(4):49-50.
[7] 廖家桢.简述冠心病心绞痛的辨证论治[J].北京医学,1980(1):45-46.
[8] 廖家桢,李连达.中西医结合研究冠心病的近况[J].中西医结合杂志,1986,(11):703-704.
[9] 廖家桢.气血理论在冠心病辨证论治中的应用[J].天津中医,1985(2):33-36.