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1.1 中医对高血压的认识 传统中医体系中无“高血压”概念及病名,但历代文献类似高血压的病证记载颇多,如眩晕、头痛、心悸、不寐、中风等,都类似于高血压的发病及症状。现代中医对高血压病因病机、辨证论治和方药应用认识,也主要是医者结合临床实践总结而来[1]。
1.1.1 病名 高血压病主要属于中医的“眩晕”“头痛”范畴[2]。“眩晕”最早见于《素问·至真要大论》之“诸风掉眩,皆属于肝”,《灵枢·卫气》云“上虚则眩”,《灵枢·海论》“髓海不足,则脑转耳鸣”。
“头痛”一名,最早见于长沙马王堆汉墓帛书中的《阴阳十一脉灸经》。《内经》对头痛的生理、病理有较多论述,认为与经络循行等方面有关。汉代张仲景在《伤寒论》中描述了太阳、阳明、少阳、厥阴等经的头痛见证。高血压病引起的头痛不仅是疼痛,还包括头胀、头沉、后枕或颈部的僵硬不适等症状,也属于高血压引起的头痛范畴。
1.1.2 病位 中医学认为高血压病损的脏器主要在肝、肾及心脾,主要在肝、肾。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”所以后世医家多从肝论治本病。此外,本病的病位与肾密切相关,如《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”肾为先天之本,藏精,生髓,肾虚精亏、不能生髓,髓海失养,出现眩晕、头痛等,而发生高血压。
有学者通过筛选历代符合中医治疗高血压的医案建立数据库分析,发现古代中医学认为高血压的病位包括肝、肾、胃、脾、心、胆、阳明、肺、少阳等病位,病位关于“肝”出现的频率最高,占38.0%;第二位“肾”占15.9%,充分说明古代中医学认为本病多责之于“肝”,其次是“肾”[3]。
1.1.3 病因病机 对高血压的病因普遍归结是由于七情所伤,饮食失节,内伤虚损。有研究认为痰浊、血瘀、毒邪等病因,从而引起阴阳平衡失调致而为病,病情虚实夹杂[4]。
对于高血压的发病机制,历代中医医家各有不同论述,总体归纳认为高血压病是一个全身性疾病,归结于阴阳、气血、脏腑、经络关系平衡失调,进而出现痰浊、瘀血所致。一般认为本病以肝肾阴虚,气血不足为本,风虚火痰瘀为标,早期多以实证或本虚标实为主,晚期以虚证为主、虚实夹杂[5]。主要病机有肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、阴阳两虚等。
1.1.4 辨证分型 高血压辨证方法较多,虽众多医家见解不同,但主要以阴阳虚实及脏腑辨证为主。目前较为公认的是2002年版《中药新药临床研究指导原则》对高血压的辨证分型标准,分为肝火亢盛证、痰湿壅盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证4型[6]。2011年版《中医循证临床实践指南·中医内科·高血压病中医临床实践指南》中将高血压证型分为肝阳上亢证、阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、风痰上扰证、瘀血阻络证6型[7]。认为早期以肝实证为主要证候特征,中期强调阴虚阳亢及痰浊,后期重心在肾。
1.2 中医对高血压认识的局限性
1.2.1 中医无高血压病名,辨病困难 我国传统中医学无“血压”概念及“高血压”病名,对高血压引起的病症认识,临床根据眩晕、头痛等证候进行辨证,诊断上无血压值的确定。高血压是中医认识疾病的一个症状,但却是西医诊断高血压病的一个绝对标准。实际上临床较多高血压病人不存在眩晕头痛等高血压症状,因此中医对高血压的认识标准不统一,存在辨病上的困难。
1.2.2 缺乏对高血压早期病变的辨证及治疗 现代医学认为高血压是血液对血管内壁产生的压力,主要病理改变是小动脉病变,表现为血管痉挛、血管壁重构、最后管壁纤维化、管腔狭窄。随着病情演变,伴随血脂异常产生动脉粥样硬化,导致心脑肾等靶器官损害。
中医对高血压病机的认识,在病机辨证上偏重于病理变化的整体性和系统性,集中在脏腑阴阳,这是中医理论的优势,如肝阳上亢证、阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、风痰上扰证、瘀血阻络证,相对应的治则是以调节脏腑、平衡阴阳为主。临床上大部分高血压病人无明显症状,这就导致中医对早期无症状或无症状高血压的认识不足,中医无证可辨。针对高血压早期血管病理变化关注缺失是中医对于高血压认知的不足之处。
因此,对比传统中医理论及现代医学研究,高血压如何从血管病变入手制定治则,如何防治由血管病变进一步传变至脏腑阴阳病变,早期干预,是临床关注的切入点。
2.1 高血压病因及治疗 现代医学认为高血压病是一个心血管综合征渐进发展的过程,由多种复杂因素导致[8],常引起心、脑、肾等脏器的并发症,如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。
对于高血压的发病因素,目前尚未完全明确,但遗传、体重、饮食、心理社会等多种因素与血压升高有关。高血压的发病机制,普遍认为有神经机制、肾脏机制、激素机制、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管机制、血流动力学改变、胰岛素抵抗(IR)等。除了以上主要的发病机制,还发现高血压与炎性因子、神经递质及基因表达的时间依从性及相关基因的诱导表达密切相关。
现代医学对高血压病的治疗,无法根治需长期治疗。根据血压的病理变化特点,化学降压药靶点明确作用于血管壁。常用降压药有5类,利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂,核心降压机制为减少血容量和舒张血管。
2.2 存在问题 虽然这些降压药物靶点明确、降压作用较强、起效时间短、且服用方便,但存在药物依赖性问题、不良反应及病人生活质量下降等[9]。虽然控制血压是治疗高血压病的首要目的,但降压治疗的不良反应极大影响病人生活质量。化学降压药目前尚无针对性的解决措施。
从病理机制上看,高血压形成不仅与血管有关,还和血流动力学及血脂有关。常用化学降压药的作用靶点仅为血管壁,靶点单一,无法兼顾血流动力学和血脂异常,且无法改善高血压的伴随症状。
如何结合中医整体观念优势,合理利用中医药预防高血压病、突出解决降压治疗过程出现的伴随症状、改善病人生活质量,并在现代医学降压治疗同时弥补西医治疗不足,基于此“血脉同治理论”针对高血压浊脂阻络、血脉不通的病因病,同时结合现代临床治疗经验创造性地提出“治血治脉”。
3.1 血、脉溯源
3.1.1 血 血,行于脉中,具有营养滋养作用的红色物质,是构成人体和维持人体生命活动的基础物质之一。《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。《灵枢·邪客》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。《灵枢·痈疽》曰:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”。血,有“以荣四末,内注五脏六腑”的作用。《难经》云“血主濡之,维系着人体的正常生理功能。”
3.1.2 脉 “脉”,最早见于《足臂十一脉灸经》出土于长沙马王堆汉墓,论述脉在体表的循行路线、病候和灸疗方法,是“脉”首次作为医学概念的描述。在经脉学说形成之前,“脉”是循经感传的走行路线,是经络学说中“经”概念的雏形[10]。在《黄帝内经》中,“脉”的意义就是血脉,即脉管、血管,为气血运行的通道,故又称“血府”,属五体之一。“血脉”一词作为一个整体在书中共出现40余次。在《内经》中,言及“血脉”大多指血管,是血液运行的通道,为奇恒之腑,心所主。脉与心密切相连,为心气所推动。《素问·痿论》:“心主身之血脉。”脉是血液运行的通道,认为心主血脉,说明心与脉直接相连,互相沟通,心气推动血液在脉中运行,流注全身,发挥营养和滋润作用[11]。
3.1.3 血-脉-心系统 《脉书·六痛》曰:“血者濡也,脉者渎也”,即血液具有濡养人体作用,脉是流通气血的通道。血和脉的主要联系在于脉道通畅,是血液运行的必要条件,同时约束和推动血液在脉道中运行,令其循环往复、周流不息,起到调节血液容量和血液浓度的作用。心,其充在血脉,心主血脉。心气推动血液在脉内运行,流注全身。依据三者生理功能:“血者濡之”“脉者渎也”“心合血脉”相互依存、相互为用,血-脉-心构成一个有机整体,与西医学循环系统相互参照[12]。
3.2 血脉综合征 中医理论认为“心主血脉”,心气推动血液在脉中运行,流注全身,发挥营养和滋润作用。心气充沛、血液充盈、脉管通畅是血液在脉中正常运行必须具备的3个条件[13]。正如《灵枢·本脏篇》所谓“血和则经脉流行”。清代医家王清任在《医林改错》中论及“治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血[14]”,而脉为气血运行的通道,气血伤则脉伤,血脉则病矣。
从高血压病理学角度观察,血管外周阻力升高不仅与血管内皮细胞损伤、动脉粥样硬化、血管顺应性降低等“血管因素”有关,还与血浆黏度增高、红细胞变形能力降低、血脂和血糖增高等“血液因素”有关。结合中医血-脉-心的循环体系,高血压病病人同时存在血的病变和脉的病变。“血病”主要体现在血瘀,血液运行迟缓,涩滞不畅,即血浆黏度增高、红细胞变形能力降低。“血病”亦可体现在“血浊”,即“高血脂”。“脉病”主要体现在血管内皮损伤、动脉粥样硬化、血管异常收缩等。这种“血脉同病”现象从中西医结合角度而言称之为“血脉综合征”。
3.3 血脉同治理论 血管病变贯穿在高血压及其靶器官损害等并发症始终。血管病变早期出现物理损害,进而因氧化应激反应和内皮炎症等因素导致血管内皮功能的损害。由于血管内皮功能损伤,进而出现动脉硬化、动脉粥样硬化等结构损伤。最后出现心脑肾等靶器官损害。在整个病理变化过程中,动脉粥样硬化的形成是高血压导致心、脑、肾等靶器官损害的重要节点。血脂异常是导致动脉硬化发生的核心因素。因此,在整个以血管病变为基础的病理过程中,应同时对血液因素造成的血脂异常进行干预。
高血压治疗的主要目的不只是降低血压本身,同时要延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程,防止或减轻高血压相关血管/器官功能、结构、代谢改变从而最大程度降低心脑血管疾病的总体风险。为了全程干预血管损害及心血管事件,需要同时保护血管、干预血脂因素,提早防治动脉粥样硬化发生及进展。
从高血压血管病变的病理生理进程观察,对于“血脉综合征”的治疗,需要同时治血及治脉。从中医理论出发,结合现代医学理论,针对“血脉综合征”,“血脉同治理论”认为不仅要化浊降脂,使血液得到净化,改善血液黏稠度,即所谓“治血”;还应活血祛瘀,使血管恢复弹性,改善血管老化,即所谓“治脉”;同时还要改善临床症状。通过“血脉同治”,全面干预高血压的病理过程,防止传变至脏腑发生靶器官损害,体现“血脉同治理论”中西医结合、系统调理、全程干预的治疗理念。
4.1 辨病与辨证论治相结合 从论治方面,血脉同治是结合西医辨病的认知理论,对高血压的治疗强调对血管进行早期保护,在动脉硬化发生及发展前后进行相应干预。血脉同治理论针对高血压病理阶段的治血、治脉,既符合现代医学概念的精准治疗及靶点干预,具有早期保护血管,防止传变及肝肾的积极预防思想,又符合传统中医理论的整体观念,活血化瘀、化浊降脂、平肝潜阳,镇静安神的辨证论治特点。血脉同治是对中医传统脏腑辨证治疗上的补充,体现以局部辨证为核心的辨病与整体辨证论治相结合的观点。
4.2 弥补现代医学治疗的不足 现有常用化学降压药主要作用于血管壁的单靶点,通过舒张血管达到降压目的。降压过程中不可避免地出现不良反应,另外对高血压的伴随症状包括头痛、眩晕、失眠、心悸等,化学降压药无针对性疗效。为了达到目标血压水平,大部分高血压病人需要使用两种或两种以上降压药。临床中高血压病人常合并高脂血症、糖尿病、心脑血管病等多种疾病,需要多种治疗药物联合使用。
血脉同治理论,强调针对血液因素及血管因素进行多靶点治疗,在有效治疗高血压同时,纠正血脂异常、保护血管防止心脑血管疾病,还能有效改善高血压伴随症状,提高病人生活质量。
4.3 指导用药 松龄血脉康胶囊是在血脉同治理论指导下研发的中药专利药,以鲜松叶、葛根、珍珠层粉配伍,治疗浊脂阻络、血脉不通、肝阳上亢引起的高血压病及原发性高脂血症。鲜松叶为君药,葛根为臣药,二者既能化浊降脂、使血液得到净化、改善血液黏稠,以“治血”;又能活血祛瘀、使血管恢复弹性、改善血管老化,以“治脉”,二者血脉同治;珍珠层粉为佐使药,主要起到平肝潜阳、镇心安神,改善临床症状以“治标”,得以标本兼顾。鲜松叶、葛根、珍珠层粉三药合用,通过“血脉同治,标本兼顾”共奏平肝潜阳、降压调脂、镇心安神之效[15]。
4.4 临床循证 松龄血脉康胶囊用以治疗原发性高血压和高脂血症,在临床应用20余年,对高血压降压达标及其伴随眩晕、头痛、失眠、心悸等症状等安全有效。王阶等对松龄血脉康治疗原发性高血压的随机对照试验进行Meta分析[16],以评估松龄血脉康胶囊治疗原发性高血压的疗效和安全性,纳入17项随机对照试验,共1 778例病人。结果表明松龄血脉康胶囊与降压药对比,松龄血脉原胶囊联合降压药的疗效优于单用降压药。
董珍宇等[17-18]采用真实世界研究方法开展病例登记研究,观察松龄血脉康联合不同降压方案对降压效果的影响,该研究纳入2 974例病人,结果显示松龄血脉康在降低舒张压方面具有优势,舒张压升高多与动脉粥样硬化、外周血管阻力增加相关,也进一步佐证了松龄血脉康对“脉病”的疗效[19]。
在传统脏腑辨证基础上,血脉同治理论丰富了新的治疗方法,关注血管及血液因素,治血、治脉与治症相结合,为高血压的研究及治疗提供新方向和思路。血脉同治理论是中医多靶点干预理念与现代医学精准化治疗思维的结合,体现整体辨证与局部辨病的结合,是对中医传统理论的继承与发扬。