脊柱手术后静脉血栓栓塞症预防的研究进展

叶志方 叶一 蒋国强

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），为骨科手术后常见并发症，并且是患者围术期死亡的主要原因之一。人工髋、膝关节置换及髋部周围骨折手术后VTE的发生风险较高，国内外学者对此有了普遍的认识，已采取了不同的方式来预防[1]。脊柱手术后也有一定VTE发生的风险，但目前对于脊柱手术后VTE预防的报道较少。近年来，随着脊柱外科领域新技术的发展，复杂性及困难性手术的增加，手术创伤加大，特别是老龄患者增多，使得脊柱手术后VTE发生的风险明显增加，现在越来越多的脊柱外科医师开始重视脊柱围术期VTE的预防。但是，目前国内外对于脊柱外科尚无公认的VTE预防指南，对于脊柱手术后VTE预防策略的选择仍然存在较大争议[2-4]。本文对脊柱手术后VTE的流行病学、危险因素、预防措施及策略作一综述。

1 流行病学

由于受患者个体特征、手术方法、预防措施及VTE筛查方法的影响，国内外文献对脊柱手术后VTE发生率的报道各不相同。Glotzbecker等[5]对25篇文献进行系统分析后发现脊柱手术后DVT总体发生率为2.1%，PTE总体发生率为0.3%，而不同诊断方法的DVT发生率各不相同：临床组为1.0%，超声组为3.7%，静脉造影组为12.3%。Kim等[6]报道单纯脊柱后路手术后PTE发生率为1.6%（1/63），而前后联合入路手术后为7.5%（5/66）。Gephart等[7]报道了430 081例脊柱融合手术患者VTE总体发生率为0.40%（颈椎组0.22%，胸/胸腰椎组1.90%，腰/腰骶椎组0.49%，再融合组0.64%，其他0.84%）。Hohl等[8]报道了脊柱手术后患者VTE发生率为1.50%，其中DVT发生率为0.66%，PTE发生率为0.88%。Schairer等[9]对357 926例行单纯减压或融合的脊柱手术患者进行回顾性研究后发现：（1）总体VTE发生率为1.37%，其中DVT和PTE发生率分别为1.07%和0.45%；（2）减压患者中VTE发生率为0.92%，颈椎、胸椎、腰椎融合患者VTE发生率分别为1.10%、4.54%、1.74%；（3）不同节段融合患者VTE发生率如下：2～3节段 1.29%，4～8节段 3.05%，9及以上节段 2.80%；（4）出院90d后的VTE发生率要大于入院时，且创伤、肿瘤、感染患者VTE发生率明显增高。Yoshioka等[10]的前瞻性研究发现，颈椎后路减压组、颈椎融合固定组，胸椎融合固定组、腰椎后路减压组和腰椎融合固定组VTE发生率分别为 2.8%、3.4%、10.8%、12.5%和 10.1%。Wang等[11]报道了30d内脊柱术后VTE总体发生率为1.1%，其中急诊手术为4.2%，择期手术为0.6%。Rojas-Tomba等[12]报道了1 092例脊柱大手术后无物理及化学预防措施的患者VTE发生率为0.54%（6/1 092），其中DVT发生率为0.27%（3/1 092），PTE发生率为 0.27%（3/1 092）；其中死亡 1例。

国内关于脊柱手术后VTE发生率的报道较少。王圣林等[13]回顾性分析了10 993例脊柱手术后患者PTE发生率约为0.1%（11/10 993），此11例中死亡5例，病死率高达45.5%。分析原因可能与医生重视不够及诊断方法不足等因素有关。于峥嵘等[14]报道未经药物抗凝预防的62例患者中有2例并发了VTE，发生率为3.2%，其中1例无症状，另1例因急性肺栓塞致死。

2 危险因素

Virchow在1856年首次描述VTE，并提出血栓形成基本因素即Virchow三联征：（1）血流淤滞；（2）血管壁损伤；（3）血液高凝状态。在脊柱外科领域，重大创伤和脊髓损伤后激活了发生VTE的三要素，因此并发VTE的风险极高，而择期脊柱手术后VTE的发生风险相对较低，但一旦发生后果严重。择期脊柱手术后发生VTE可能的危险因素包括：高龄、既往VTE病史、前后路联合手术、多节段手术、恶性肿瘤、存在神经损害、手术时间长、出血多及输血、手术前后活动的减少等[2，4，6]。于峥嵘等[14]认为脊柱手术后VTE的发生有其独特原因：（1）脊柱手术中俯卧位增加腹压，术中刺激植物神经导致血管收缩，腹、盆腔静脉回流受阻，血流变缓；（2）前入路手术中牵拉胸腹腔大血管，导致血管壁损伤；（3）手术造成血液成分改变。脊柱手术后发生VTE的风险取决于不同的危险因素，危险因素越多，发生VTE的风险就越大。Schoenfeld等[15]认为 BMI≥40kg/m2，年龄≥80岁，手术时间长于261min，美国麻醉医师协会分级≥3级为DVT发生的重要独立预测因子。Yoshioka等[10]的前瞻性研究发现女性、高龄、脊髓水平和神经功能缺陷都是VTE发生的高危因素。Wang等[11]报道术后尿道感染和肌酐水平＞2.0mg/dl可以被确定为阳性预测因子；急诊手术中，输血、手术失血＞2.0L、深部手术部位感染是术后DVT发生的独立危险因子；而择期手术中，冠心病和心房颤动与DVT的风险增加相关。Wei等[16]研究发现年龄、术前血浆高D-二聚体水平和类风湿关节炎对于后路减压椎间植骨融合术后患者的DVT发生率具有重要的影响。

3 预防措施

脊柱手术后VTE的预防措施主要包括基本预防、物理预防、药物预防和下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）。

3.1 基本预防措施 （1）手术操作规范，减少静脉内膜损伤；（2）注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼；（3）围术期适度补液，避免血液浓缩[17-18]。

3.2 物理预防措施 主要包括弹力袜（compression stockings，CS）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression device，IPCD）、足底静脉泵等。物理预防利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后DVT发生率，且不增加PTE发生率[19]。物理预防是有高危出血风险患者的首选预防措施，也可与抗凝药物联合应用以提高疗效[1-2]。Ferree等[20]报道腰椎后路手术后使用IPCD+CS预防的患者DVT发生率为0.0%（0/111），而单独使用CS预防的患者DVT发生率为5.4%（4/74），可见IPCD可减少DVT发生率。Glotzbecker等[5]认为IPCD+CS预防应作为大部分择期脊柱手术患者的首选VTE预防方法。

3.3 药物预防措施 药物预防主要包括低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）、Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班等）、维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）、低剂量普通肝素（low-dose unfractionated heparin，LDUH）、阿司匹林等。药物抗凝能明显降低脊柱手术后VTE的发生风险，但同时有增加出血的风险，目前仍缺乏详细的关于药物预防的效益与风险评估的研究[2，5，21]。LMWH 起效快，有长期临床应用经验，可以明显降低骨科大手术后患者DVT与PTE发生率，且不增加大出血发生风险[22]，但其为注射给药，具有引发血小板减少症的风险。阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防的药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。阿哌沙班和利伐沙班的预防效果均优于LMWH，而阿哌沙班还具有不增加出血风险的优点[2]。罗科锋等[23]对3组患者（少量失血组72例、中等失血组247例、大量失血组39例）在行腰椎后路减压固定术后12、24、36h分别应用LMWH（0.3ml/次，1次/d，皮下注射，连续7d）研究发现，术后12h初次应用LMWH，VTE发生率下降，但出血性事件发生率未见明显升高；吸烟、高血压、糖尿病均可增加术后VTE发生率。Rokito等[24]对329例行脊柱重建手术的患者进行VTE预防的研究，其中110例患者按预防措施不同随机分成3组，VKA+CS组35例，CS组42例，CS+IPCD组33例，手术后第5～7天进行多普勒扫描均未发现DVT；另外219例非随机组的患者接受CS或CS+IPCD预防VTE，其中1例患者发生了DVT。Smith等[25]对229例脊柱肿瘤手术患者使用LMWH+CS+IPCD预防VTE，所有患者均未发生DVT，但有1例患者发生PTE。Platzer等[26]的研究中945例脊柱创伤手术患者接受药物预防VTE，其中792例接受LMWH预防，另153例接受LMWH+CS预防，结果DVT和PTE发生率分别为1.8%和1.0%。Cheng等[21]报道脊柱手术后抗凝药物引起的出血并发症比较少见，大出血发生率为0.83%，硬膜外血肿发生率为0.40%。Strom等[27]回顾性分析了术后24～36h给予LMWH的行多节段椎板减压或椎板减压加融合的患者，所有患者术后均无明显出血并发症发生。Kim等[28]对206例脊柱创伤性骨折后行脊柱开放内固定的患者进行研究发现，骨折发生后48h内的VTE发生率为2.1%，骨折发生48h后的VTE发生率为7.6%，并认为创伤性脊柱骨折后行内固定手术的患者在48h内应用药物抗VTE治疗是安全的，且不增加出血的风险或神经系统并发症。Du等[29]研究证明利伐沙班在抗凝治疗中与那曲肝素有类似的预防效果，且不增加术后出血风险。LMWH仍然是目前最经典、应用最广泛的脊柱术后预防PTE药物，临床效果确切。而新一代预防PTE的药物如阿哌沙班等的临床研究也取得了良好的效果，多项权威指南已将其作为推荐用药[1-2]，但因其费用高等原因，现在并未普及。

3.4 IVCF 对于伴有VTE高风险的脊柱手术患者术前应用IVCF预防PTE一直存在争议[2]。虽然大部分学者认同IVCF预防可降低PTE的发生，但他们也认为IVCF相关的并发症及医疗费用所带来的不良后果甚至大于PTE预防所获得的效益。近年来，随着可回收滤器在临床上的广泛应用，使得脊柱外科医师重新审视IVCF在重大脊柱手术中预防PTE的作用。McClendon等[30]回顾性分析了在重大脊柱重建术前应用IVCF预防PTE的219例患者，经过长达8年的随访，结果显示术前预防性应用IVCF明显降低了PTE发生率，且可回收滤器组VTE发生率明显低于普通滤器组，其认为脊柱重建手术前应用IVCF预防PE是有效和安全的，可回收滤器基本上取代了普通滤器作为预防PTE的首选。而当急性血栓性肺动脉栓塞发生时，存在置入IVCF的指征，可预防再次肺栓塞的发生[31]。

4 预防策略

4.1 择期脊柱手术 择期脊柱手术后VTE预防的前瞻性研究较少。大部分学者认为择期脊柱手术的VTE发生率较低，物理预防是大部分择期脊柱手术后VTE预防的首选，只有在患者伴有血栓形成的高危险因素时，才考虑药物抗凝预防[14，32]。孙志坚等[33]研究证实了对VTE风险分级为高风险或极高风险的腰椎手术患者在术后6h开始使用LMWH预防VTE是安全有效的。美国胸科医师学会（ACCP）-9指南[2]指出对于VTE发生风险较低的患者，建议使用物理预防（倾向于用IPCD），优于不预防或药物预防；对于VTE发生风险高的患者，一旦证实充分止血和出血风险降低时，建议使用药物预防联合物理预防[2]。同样，北美脊柱协会[34]关于脊柱手术后抗栓治疗的循证临床指南推荐：（1）在手术前或手术时就开始使用下肢机械加压装置预防，直到患者完全恢复活动为止；（2）常见的后路择期脊柱手术不需要药物预防，而手术时间较长且复杂的前路或前后联合入路手术需考虑药物预防；（3）伴有血栓形成高危险因素（创伤、瘫痪、恶性肿瘤、高凝状态等）的患者需考虑药物预防；（4）在进行药物预防时，需密切监测神经功能状态。另外需要注意的是，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。值得注意的是，骨科大手术围术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h[1，35]，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。再者，骨科大手术后凝血物质活性增加持续至少35d，因此对于患者抗凝药物应用时限的选择，ACCP-9指南[2]建议出院患者延长血栓预防时间至术后 35d，而不仅是 10～14d[2]。

4.2 急性脊髓损伤 大量随机对照研究及发表的临床指南推荐对急性脊髓损伤患者进行药物抗凝预防血栓[2，5，36]。Ploumis 等[36]一项关于急性脊髓损伤血栓预防的循证分析得出的结论：LMWH比普通肝素能更有效预防急性脊髓损伤患者DVT的发生，且出血并发症少；而口服VKA能有效预防PTE的发生。Piran等[37]通过对151例急性脊髓损伤患者进行回顾性研究发现，其90d内VTE发生率高达11.0%，男性、高龄及合并其他部位损伤是其重要的危险因素，给予低剂量LMWH治疗的患者与给予加强剂量LMWH的患者VTE发生率比较无明显差异。ACCP-9指南[2]推荐的急性脊髓损伤后VTE的预防指南：（1）对不伴有药物抗凝或物理预防的禁忌的患者，建议物理预防联合药物预防；（2）对伴有LDUH和LMWH使用禁忌的患者，建议使用物理预防（倾向于用IPCD），优于不预防。当出血风险降低或肝素禁忌解除后，建议加用药物预防（LDUH或LMWH）；（3）不建议使用IVCF预防[2]。

综上所述，虽然脊柱手术后VTE发生率较低，但一旦发生后果严重，因此，应务必重视脊柱手术后VTE的预防。近年来，国内外学者侧重脊柱手术VTE危险因素及预防方法的研究，注重VTE预防有效性的同时，亦考虑到安全性。未来的研究趋势在于量化评估脊柱手术VTE风险，制定个体化分级预防方案，以便进一步降低VTE发生率。