人工授精后双侧输卵管妊娠一例

潘含义+金明杨

【关键词】人工授精；双侧输卵管妊娠；手术

中图分类号： R714.22文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.031

异位妊娠是孕产妇的主要死亡原因之一，发病率约为1/100，以输卵管妊娠最为常见。我科诊治人工授精后双侧输卵管妊娠1例，报道如下。1病例介绍患者女，23岁，因“停经51天，下腹痛2天”于2017年4月16日拟“异位妊娠”收治入院。既往2016年7月11～15日在南宁某医院因“双侧输卵管阻塞、原发性不孕症”行宫腹腔探查术，术中行双侧输卵管整形疏通术+宫腔镜输卵管插管通液术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术，术后7月13日予达菲林3.75 mg注射。2016年8月、11月及2017年2月分别给予促排卵治疗。患者诉平素月经周期30～34天，行经3～4天，末次月经2017年2月24日，3月11日、12日在南宁某医院分别施行两次人工授精术，4月3日自测尿HCG呈阳性，4月4日查血HCG 1400 mIU/ml，妇科B超未见异常，4月11日复查血HCG 7926.4 mIU/ml，孕酮大于300 ng/ml。4月14日突发撕裂状下腹痛，否认有阴道流血、肉样组织物排出。当日到靖西市人民医院查妇科B超：子宫右上方及左侧附件区混合回声结节，考虑异位妊娠，建议住院治疗，未采纳。4月15日到我院就诊，妇科B超提示：左附件混合性包块（左卵巢外侧探及一大小26 mm×19 mm×17 mm结节，内可见内径约10 mm无回声区，隐约可见类似卵黄囊结构）；右卵巢囊肿37 mm×32 mm×29 mm，盆腔积液43 mm×42 mm×18 mm；子宫内膜增厚（厚19 mm，宫内未见孕囊）。血HCG 26 771 mIU/ml，入院时BP：96/51 mmHg，无贫血貌，神清，心肺听诊未见异常；腹软，下腹压痛，无反跳痛；妇科检查：外阴发育正常，阴道畅通，宫颈光滑，举痛（+），后穹隆稍饱满，触痛，子宫稍增大，活动尚可，有压痛，双附件增厚、压痛。入院时查血生化、甲功、性激素、血尿常规、乙肝定量五项、输血前检查、心电图、胸片等未见异常。因患者有生育要求，行腹腔镜探查术，术中见盆腔部分大网膜与子宫后壁粘连，双侧输卵管壶腹部均肿大约4 cm×3 cm，表面紫蓝色，无破口，剖开均见新鲜绒毛组织，子宫及双侧卵巢未见明显异常。行双侧输卵管开窗取胚术及盆腔粘连松解术。术后第二天复查血HCG 11 490.0 mIU/ml。术后3天病理检查回报：双侧输卵管送检组织中均见新鲜绒毛组织，诊断为双侧输卵管妊娠。患者术后4天腹部术口愈合良好并予办理出院，出院后门诊随诊查血HCG降至正常。2结果受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（EP），习称宫外孕。依受精卵在子宫体腔外种植部位不同可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，而间质部妊娠较少见。由于多种因素的存在，异位妊娠呈增多趋势，准确诊断与及时治疗极其重要[1]。输卵管妊娠病因多为输卵管炎症，此外还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败、生殖器肿瘤等原因。目前随着医疗诊断技术的进步，对异位妊娠的诊断准确率明显提高。异位妊娠患者典型症状为停经后腹痛与阴道流血，破裂出血的患者会出现晕厥及休克。可运用的辅助检查手段包括血HCG及血孕酮水平、超声检查、诊刮术、腹腔镜探查、后穹窿穿刺等，其中血HCG及超声检查对异位妊娠的诊断作用举足轻重。目前应用腹腔镜手术治疗异位妊娠已经得到广泛的认可[2]，值得在临床中推广应用。

辅助生殖技术（ART）为不孕症患者带来福音的同时，在一定程度上增加了EP的发生率，尤其是某些特殊类型的EP[3]。输卵管妊娠单侧多见，双侧少见。对于此例患者，既往诊断为原发性不孕症，曾于2016年7月11日至15日在南宁某医院因“双侧输卵管阻塞、原发性不孕症”行宫腹腔探查术，术中行双侧输卵管整形疏通术+宫腔镜输卵管插管通液术+盆腔粘连松解术，患者末次月经2017年2月24日，于3月11日及3月12日在南宁某医院分别施行两次人工授精术， 4月17日在我院确诊为双侧输卵管壶腹部妊娠。探讨其发生原因，双侧输卵管妊娠可以是在2个月经周期内先后2次受孕，分别于两侧输卵管内着床；也可以是同期受孕，2个胚胎分别于两侧输卵管内着床。卵子受精形成受精卵的大致过程主要是获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管并结合形成受精卵 ，一般受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时，一般仅施行一次人工授精。而该患者末次月经2017年2月24日，距离确诊双侧输卵管妊娠日期较短，不构成2个月经周期内先后2次受孕的可能。而患者于3月11日及12日连续2天施行人工授精术，于4月17日诊断为双侧输卵管妊娠，在连续妊娠发生时间上吻合度很高，故患者两次人工授精均授精成功，形成了两个受精卵，又分别着床于双侧输卵管壶腹部妊娠的可能性成立。双侧输卵管妊娠的发生实属罕见，目前随着辅助生殖技术广泛开展，其发生率不容忽视。因此在临床诊断过程中，提高对双侧输卵管妊娠发生的认识，对疑似患者须详细询问相关高危因素病史，譬如辅助生殖技术实施经历；超声检查过程中应该结合临床病史仔细辨别，手术操作过程中必须常规探查双侧输卵管，减少误诊及漏诊的发生。其次，在辅助生殖技术实施过程中，应严格掌握人工授精技术的适应证，对输卵管条件不好的患者，可选择行腹腔镜下双侧输卵管结扎术后实施IVF-ET技术助孕，减少异位妊娠发生率。

参考文献

[1] 卢丹.异位妊娠的诊断及治疗进展研究[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（35）：37-39.

[2] 翦艳平.腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床疗效对比[J].中外女性健康研究，2016（14）：65，72.

[3] 钟兰萍，武泽，马艳萍. 双侧输卵管同时妊娠1例及文獻复习[J].生殖与避孕，2016，36（10）：856-859.

（收稿日期：2017-07-06修回日期：2017-07-31）

（编辑：潘明志）endprint