肩胛骨骨折诊断、分型和治疗的研究进展

李伟+唐毓金+陆晓生

【关键词】肩胛骨骨折；诊断；分型；治疗

中图分类号：R683.41文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.026

随着国民经济的飞速发展，交通事故、建筑意外等高能量创伤所致的肩胛骨骨折（scapula fracture，SF）呈增加趨势，这些骨折常是多个部位的联合骨折，尤其是与肩关节活动相关的重要关节部位，骨折断端会有明显的分离、错位、成角等[1]。随着诊断技术的发展、手术技术的成熟、内固定材料的革新、患者对外观及功能恢复等要求的提高，使得更多SF应用手术治疗，以便取得良好的复位和坚强的固定，加速愈合，利于早期行康复训练，提高患者肩关节功能的恢复程度，减少非手术治疗带来的功能差、严重影响患者生活质量等不良后果[2]。笔者就近年来SF诊断、分型和治疗的研究进展作一简要综述。

1SF的诊断

临床上，影像学检查在SF的诊断、分型和治疗中都具有重要的指导意义。常用于诊断SF的影像学检查主要有X线和CT，而X线检查是基本的检查方法[3]。当X线和CT检查都为阴性，而又怀疑有骨折的时候，MRI可以检查出一些隐匿性骨折，也可以用于鉴别陈旧性骨折和新鲜骨折[4]。但受制于较高的费用及对阅片医师的高要求，加上目前没有研究证明在SF的诊断中MRI优于X线和CT，因此MRI没有作为临床上常用的诊断SF的影像学检查。下面我们只介绍两种常用的检查。

1.1X线检查（1）前后位像（antero posterior，AP）：射线与矢状面呈30°角向外、垂直肩胛骨面、由前向后摄片，能方便观察到肩胛骨的大体轮廓和相关结构关系[5]。AP在临床上是SF的常规检查，因为摄片时不需要活动肩关节而引起疼痛，所以每个考虑有SF的患者均应行此项检查。（2）侧位像（lateral view，LV）：X线与冠状面呈30°角向后、平行肩胛骨面、由后向前外摄片，即与AP呈 90°摄片，此位像肩胛骨呈“Y”形，喙突前部和肩峰后部组成了“Y”的两个上臂，内外侧缘组成了下臂，三臂交界为关节盂，方便观察肱盂关节是否是正常对应关系[5]。与AP类似，不需要活动肩关节引起疼痛，是每个考虑有SF患者均应做的常规检查。（3）腋窝位像（axillary lateral，AL）：上肢伸直、外展，X线由下射向腋窝顶部摄片，这一位像主要用于观察有无肩峰、关节盂边缘、喙突基底、锁骨远端骨折[6]。AL需要患者肩关节外展，初诊时往往因疼痛使得检查无法很好地进行，也容易在活动时使骨折移位加重，多被CT所取代。但因X线的经济性，AL常用于康复后的复查。（4）Stryker切迹位像：患者手抱头，使肩关节前屈90°中立位，X线头侧倾斜30°，向腋窝方向摄片，可较清楚地观察有无喙突骨折[7]。与AL类似，初诊多被CT取代，主要用于康复后的复查。

1.2CT检查由于X线检查自身投照的局限性，常无法清楚显示骨折块的大小、位移及关节部位骨折的情况，也常常因为影像的重叠，致使骨折漏诊、误诊[8]。而CT扫描则能避免这些不利因素，相比于常规X线检查，CT扫描能得到清晰的骨折影像图，用于了解骨折分型及关节部位骨折的移位情况等[9]。有研究表明[10]，在了解SF移位情况时，相较于常规X线，CT扫描的可信程度更高，能对位移的相关数据进行精确测量，另外，对于那些复杂的和累及关节面的SF，CT扫描能很好地了解骨折块大小、数目和关节面的移位、重叠情况。近年来，基于对图像强大的后处理技术的飞跃，CT三维重建不仅能全方位展示SF情况，而且还能用来指导临床治疗，比如是否手术、手术入路、内固定物的选择等，因而，在临床上对于确诊的SF，行此项检查是明确手术指征和制定手术方案的重要手段[11]。

2SF的分型

从最早由DeCloux等在1956年提出SF分类至今，已经发展出了十余种分型方法，但没有一种是在临床上被认为是金标准。在实际临床工作中，使用较多的是Miller分型、 Hardegger分型和AO/OTA分型[12]。

2.1Miller分型（依据肩胛骨形态特点分型）[13]Ⅰ型（突起骨折），其亚型有ⅠA型：肩峰骨折；ⅠB型：肩峰基底或肩胛冈骨折；ⅠC型：喙突骨折。Ⅱ型（盂颈骨折），其亚型有ⅡA型：骨折线位于肩峰-肩胛冈基底外侧缘，且垂直局限于颈内；ⅡB型：骨折线斜行穿过肩峰基底或肩胛冈；ⅡC型：骨折线水平的横断骨折。Ⅲ型（单纯关节盂骨折）。Ⅳ型（体骨折）。

2.2Hardegger分型（依据SF部位分型）[14]Ⅰ型：体部骨折；Ⅱ型：盂边缘部骨折；Ⅲ型：盂窝部骨折；Ⅳ型：解剖颈部骨折；Ⅴ型：外科颈部骨折；Ⅵ型：肩峰部骨折；Ⅶ型：肩胛冈部骨折；Ⅷ型：喙突部骨折。

2.3AO/OTA分型（依据解剖学位置分型）2012年最新修订的AO/OTA分型将SF分成：A型关节盂骨折、B型突起部骨折、C型体部骨折3大类。其中A型可进一步分为：A1单纯盂缘骨折，A2劈裂骨折，A3涉及关节的复杂骨折。但是在临床上，肩胛骨的关节盂骨折常用 Goss-Ideberg分型[15]，Ideberg等[16]将关节盂骨折分成Ⅰ型：边缘骨折（包括Ⅰa型：前缘骨折，Ⅰb型：后缘骨折），容易移位的小的撕脱骨折不算作此型；Ⅱ型：骨折线穿过盂窝、累及盂颈并伴有下方骨折块移位的横行或斜行骨折；Ⅲ型：骨折线穿过盂窝和盂颈、肩胛骨上缘受累并伴有上骨折块移位的斜行骨折，常伴有肩关节上方悬吊复合体（superior shoulder suspensory complex，SSSC）受损；Ⅳ型：骨折线穿过盂窝、盂颈及体部的横行骨折，将肩胛骨分成上、下两个部分；Ⅴ型：Ⅱ型和/或Ⅲ型+Ⅳ型；加上Goss[17]之前增补的Ⅵ型：严重的盂窝粉碎性骨折。B型可进一步分为：B1喙突骨折，B2肩峰骨折，B3喙突和肩峰联合骨折。C型可进一步分为：C1型（简单骨折），即仅有一条骨折线，在体部内，或者与边缘只一个交点；C2型（简单骨折），仍仅有一条骨折线，但与肩胛骨边缘有两个交点，使肩胛骨被分成两部分；C3型，两条或两条以上骨折线。endprint

虽然近些年来Audige等[18]、Neuha等[19]、ter Meulen DP等[20]先后报道对SF不同亚型的研究，证明了AO/OTA分型在临床上应用的统一性和可靠性，但是都指出这些研究需要临床经验相当丰富的医生参与才能获得满意的效果，所以，AO/OTA分型在明确手术指征、选择手术入路等方面的价值仍需进一步证实。

3SF的治疗

近年来，SF的治疗越来越趋于个体化，包括非手术治疗和手术治疗，虽然目前仍缺乏手术的绝对指征，但是很多研究都指出：手术治疗是获得良好功能恢复的重要方法。目前临床上尚没有专门为肩胛骨设计的解剖钢板等内固定器，可供选择的内固定器有可吸收螺钉、拉力螺钉、重建钢板、微型钢板、张力带钢丝等等，应根据不同骨折灵活选用手术入路和内固定器[21]。因此，在SF的治疗中，何种骨折需要手术治疗、选择何种手术入路就成了重点。

3.1非手术治疗非手术治疗的内容包括制动、悬吊或牵引、心理安慰、理疗等。对于那些位移不是很大、愈合后对关节活动影响较小的骨折，尤其是肩胛骨体部的骨折，多采用非手术治疗，早期制动、三角巾悬吊，4～6周X线见骨痂形成后，可去除三角巾行肩关节功能锻炼，直至完全康复，一般能获得良好的功能恢复。

3.2手术治疗

3.2.1累及关节面的单一骨折即单纯的关节盂骨折，由于涉及关节稳定性，只要使得关节稳定性受到破坏都应该积极手术治疗，以获得良好的功能恢复。参照Goss-Ideberg分型，一般认为，骨折位移大于4 mm（这个数据可根据临床中具体情况在2～10 mm内变化）；前缘骨折块面积大于关节面的25%；后缘骨折块面积大于关节面的33%；塌陷面积大于关节面总面积的20%；关节半脱位和/或盂肱关节不稳定；多关节受累的骨折；均应手术治疗来获得良好的疗效[22]。

3.2.2不累及关节面的单一骨折（1）单纯肩峰骨折：在临床上不多见，对于那些无移位或移位小于5 mm、估计保守恢复好的可保守治疗，当骨折移位大于 5 mm，常需切开复位固定[23]。（2）单纯喙突骨折：临床上罕见，常认为骨折位移大于10 mm是手术指征，但因其上有韧带及肌腱附着，特别是肱三头肌短头，即使摄片时骨折位移没有达到手术指征，恢复中上肢的活动、体位的改变也常使位移超过10 mm，所以临床上多主张手术治疗[24]。（3）单纯盂颈骨折：常使用的盂颈角（glenopolar angle，GPA）角度作為治疗的依据，这个角度的大小等于关节盂上、下极连线与通过体部外侧缘直线所交锐角大小，当 GPA小于22°时，需要手术治疗[25]。（4）单纯体部骨折：由于体部被肌肉包绕，骨折后移位常不严重，且参与关节运动功能较少，多保守治疗即可，移位明显时，为了能尽早行功能锻炼，可手术固定。

3.2.3多部位联合骨折这一类骨折往往提示致伤力为暴力，多合并其他诸如胸部、颈部、上肢、头颅等严重损伤，建议其他合并损伤稳定后或同时行手术治疗，以尽可能恢复功能。

3.2.4SSSC与FS损伤Goss于1993年提出SSSC的概念，它是由关节盂、喙突、肩峰、锁骨远端、肩锁关节和喙锁韧带组成的骨-韧带环；FS被广泛接受的最新定义为同侧锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成SSSC双重破坏[25]。此类损伤同样是高能损伤，且保守治疗效果很差，应积极手术治疗。

3.3手术入路查阅文献会发现，随着解剖研究的丰富、新技术（3D等）的飞跃，根据SF的不同，为了更好地促进术后恢复，SF手术入路也开始不再拘泥一些标准术式，创新、改革越来越多，但都是在临床常规手术入路基础上的改进，所以，常规入路仍然是治疗SF的重要入路。下面就临床上几种常规手术入路术式和优势作简单介绍。

3.3.1传统Judet入路（classic Judet approach，CJA）为肩峰后缘-肩胛骨内上角-肩胛下角的类似倒“L”弧形皮肤切口，沿肩胛冈下缘-内侧缘走行，按走行切开冈上的筋膜和骨膜直达肩胛冈，切断附于冈上的一部分三角肌，向外拉开，从菱形肌与冈下肌间隙进入，切开肩胛骨内侧缘骨膜，向外侧剥离冈下肌，即可露体部、盂颈部及外缘[26]。CJA可以显露肩胛骨后方的大部分结构，是治疗SF的标准手术入路，适用于关节盂、颈、肩胛冈、上缘、外缘的骨折及一些肩峰骨折，更适用于合并复杂肩盂骨折的骨折[27]。

3.3.2改良的Judet入路（modified Judet approach，MJA）皮肤切口走行同CJA，根据骨折类型的不同，选择将三角肌向外上牵拉，或者切断一部分三角肌，从冈下肌和小圆肌间隙进入，切开间隙筋膜，将冈下肌、小圆肌分别向上、向下拉开，即可显露关节盂、颈和大部分体部[26]。此法的改良主要在于不需要将肩胛下肌从下窝剥离，拥有CJA法的所有优点，且不需广泛剥离肌肉就可以处理关节内和盂的骨折，肩胛上神经和腋神经受损风险小，比CJA更安全[28]。

3.3.3外侧缘入路（lateral margin approach，LMA）为肩峰后缘-肩胛下角的纵向切口，沿肩胛外侧缘走行。切开一部分三角肌，向外拉开，从冈下肌与小圆肌间隙进入，钝性分离肌间筋膜至外缘，分别向上、向下拉开冈下肌、小圆肌，即可显露体部、颈的外部、内外缘和下角，还可进一步纵行切开关节囊以显露颈部和盂部[29]。LMA从神经界面进入，对冈下肌血运影响小，基本保持肩袖的完整性，能缩小对SF部位周围组织的损伤程度，且术口小，损伤相对小，利于术后恢复[30]。

3.3.4前方入路（anterior approach，AA）为起自喙突上方沿三角肌和胸大肌肌间沟走行的纵向切口。切开后，分别向外、向内牵开三角肌、胸大肌，显露出联合腱（肱二头肌肌腱短头和喙肱肌肌腱组成），切开喙肱肌的外侧筋膜，向内拉开联合腱，即可见肩关节前方。该入路是从神经界面进入，腋神经支配三角肌，胸内、外侧神经支配胸大肌，肌皮神经从喙肱肌内侧进入，这使得喙肱肌的外侧是安全的，一般用于喙突和盂前缘骨折，特别是盂内偏前的骨折[31]。endprint

3.3.5前后联合入路（anterior and posterior approach，APA）前面即用AA，后面可根据骨折的不同选择不同入路，多使用MJA。此入路常用于浮肩（floating shoulder，FS）损伤或同时伴有SSSC损伤的治疗[32]。

3.4SF术后康复恢复功能是治疗的最终目的，手术有了坚强的固定，在医护人员的指导下，术后10天内进行手臂及手指关节活动，术后10～14天进行肩关节前伸、后伸锻炼，术后5周进行抱颈、爬墙锻炼，术后12周恢复正常活动[33]。在专门的康复医师指导下和器械帮助下，能获得更好的术后疗效。

4展望

综上所述，现代社会SF多为高能损伤，呈增加的趋势，骨折类型越来越复杂，对治疗和功能恢复提出了更严格的要求，CT+三维为诊断提供了更好的方法，同时也能指导手术方式，应很好地掌握手术适应证，积极手术治疗，根据骨折不同类型灵活选择适合的手术入路，使用坚强的内固定器；术后康复也是非常重要的，良好的功能恢复才是医生和患者的共同追求。今后，肩胛骨解剖学数据库的完善、3D打印技术在SF治疗中的应用研究、专门用于SF的解剖钢板等内固定器的发明和应用都将是SF治疗的热门研究方向。

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（收稿日期：2017-06-12修回日期：2017-06-28）

（编辑：潘明志）-±s）endprint