腹膜透析患者换液操作评价

廖云娟 蒋虹艳 于云霞 曹颖（通讯作者）

（昆明医科大学第二附属医院肾脏内科 云南 昆明 650101）

慢性肾脏病（CKD）是全人类面临的共同的健康问题，它是严重危害人民生活健康和生命的常见病之一。慢性肾脏疾病在我国成年人的患病率约10.8%，每年大约1%患者进入终末期肾病阶段，需要进行肾脏替代治疗，预计终末期肾脏病患者100～200万透析治疗[1]，给患者个人和家庭带来严重的影响，使得他们的生活方式发生巨大的改变。我国目前腹膜透析患者占透析患者的比例不到20%，有着大量需要腹膜透析的患者。

腹膜透析技术相对简单，对患者或家属培训后，可自行在家中进行治疗，不需要像血液透析那样，每周数次往返于血液透析中心，给患者和家属带来不便，故腹膜透析属于居家治疗方式。腹膜炎是腹膜透析常见的并发症，腹膜炎导致腹膜功能损失，蛋白质-能量消耗等，是腹膜透析患者透析失败的最常见因素。腹膜炎是腹透患者退出腹膜透析的主要原因。合理的腹膜透析操作是腹膜透析顺利进行的必要条件，也是预腹膜炎发生的重点环节。为了解腹膜透析患者换液操作的情况，根据其不足之处加强培训, 以减少腹腔炎发生的几率。对我科室2016年9月到2017年6月的门诊及住院复查随访的33位腹膜透析患者的腹透换液操作进行评分观察。其中12位初透患者（透析龄在1月至3个月之间）。另外21位为长期透析的透析患者（透析龄大于6个月）。具体方法如下：（1）记录患者的一般资料，包括患者姓名、年龄、性别、透析龄、主要操作者、是否得过腹膜炎。（2）将腹透标准化操作进行分解，分为①检查透析换液所需用品；②查看透析液并加热；③戴帽子；④戴口罩，⑤6步洗手、手消毒；⑥外接透析管；⑦透析管排出空气；⑧引出废液，灌入新的透析液；⑨使用一次性碘伏帽；⑩记录超滤量10个步骤，并每步骤对应给予的分值（每步骤均为1分），计算分值。3主要操作者在专门的透析操作间进行完整的一次腹膜透析患者操作，并由肾脏专科腹膜透析护依据评分表进行打分，根据操作熟练程度给予评判。4查看患者日常透析记录本。

所有患者在透析开始时均接受过透析专科护士的专科培训，了解腹膜透析换液操作，有一定的熟练度。在操作评分中，均大于6分。刚接受培训的患者操作缓慢，熟悉度不高，需反复重复强化，但是顺序和仔细程度高，操作细微，评分也可以比较高。21位主要换液操作者未戴帽子，16位未戴口罩，分别占总人数的64%和48%。仅9位考评中测量了透析液的出液量，73%的人未进行透析夜的测量，这是最主要的扣分因素。80%以上患者出院后未按医嘱在日常记录本中记录透析液的进出量、体重、血压、相应临床症状。规律透析的患者其操作熟练度要高于初透的患者，其中得过腹膜炎的9位患者其熟练度较高，4位评分9～10分，其操作比较谨慎、仔细。但在操作中也有疏忽及不规范地方。外界接腹膜透析管时操作者相对缓慢、仔细。这是操作的难度也是无菌操作的关键。

结果：操作属于技术活，所谓孰能生巧，长期透析患者相对于初期透析的患者熟练度更高。外界接腹膜透析管是换液操作的难点和重点，也是反复培训的主要内容之一，反复操作能提高接管的准确性和成功率。能完整并较好的完成整个透析操作的患者或家属并不多，说明我们在操作中的仍需反复强化培训和持续改进。也许时长期枯燥和繁琐的程序使得大部分换液者认为帽子、口罩是零碎不重要的事情，每次换液使用既浪费又麻烦，对腹膜炎的预防无立竿见影的效果。如果将这些必要且有繁琐的工序简化是我们需要考虑和改进的，一味地强调其重要性不一定能改善所有透析患者的操作，特别是对于长期透析的患者来说，偷懒的心理会反复出现。很多操作者均不去记录透析液出量及记录日志本，甚至就不曾关注透析液的出液量和颜色。这对于一些水分清除不佳，容量负荷过重的患者不利于其容量的管理。在强调透析液出量的测量和记录中，需告诉患者及家属记录的必要性及如何去发现问题、处理问题，更好的学会自我管理及如何更好的与专科医生保持高效的联系。体表携带金葡菌和金葡菌导致的腹膜炎关系尚不明确。金黄色葡萄球菌是引发慢性鼻窦炎患者感染的主要病原菌[2]。此外金葡菌检测阳性的标本中主要也是来自呼吸道的痰培养[3]，慢性支气管炎或鼻窦炎的患者操作是否会增加腹膜炎的发生目前不能确定，但如果能在操作过程中戴上口罩会有一些作用，至少是心理作用。

目前对于反复进行操作培训及强化操作流程后对腹膜炎的发生率有何影响尚无大型队列研究，但我们相信良好的操作习惯是预防腹膜炎发生的主要手段之一。由于研究人数有限，未进行统计学分析，未来会增加数据，多进行组间对比，在共性基础上寻找个体化治疗。