心脏性猝死高危人群的识别

李赐恩，宋卫锋，高远，刘亚兵，周易，邱春光

心脏性猝死（SCD）一直是世界范围内的重大公共健康问题，也是心血管领域面临的最严峻挑战。据统计，美国、欧洲、全球范围内每年死于SCD的人数分别为35万、70万、500万人。SCD通常是指由各种心脏原因引起的、急性症状出现后1 h内发生、以意识突然丧失为特征的自然死亡。了解SCD的常见病因和预测指标，有助于早期识别SCD高危人群，制定必要的SCD早期预防策略，减少死亡率。

心脏性猝死一直是世界范围内的影响人类健康的重大公共问题。在过去的10～15年内，SCD的发生率呈爆炸式增加，对人类公共健康预警系统、医疗实践等产生重大影响。本文将讨论SCD的常见病因和相关预测指标，对SCD高危人群做到早识别、早预防，从而降低SCD的致死率。

1 SCD的常见病因

SCD多见于器质性心血管疾病患者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌病、心脏瓣膜病等，同时也见于遗传性心律失常患者。绝大多数SCD由室性心动过速/室颤（VT/VF）导致。随着ICD的广泛应用，室速/室颤所致SCD较前有所下降，但无脉性电活动及心脏停搏所致SCD较前有所增加。

1.1 冠状动脉性心脏病 冠心病是导致SCD最主要和常见的病因，约占SCD的50%；在年龄≥50岁的患者中，冠心病占SCD发生率的80%。《中国心血管病报告2015》[1]显示，冠心病是致残率和致死率最高的心血管疾病，近年来我国急性心肌梗死的死亡率急剧增加。急性冠脉综合征（ACS）易诱发室性心律失常，甚至交感电风暴，导致血流动力学不稳定，引起SCD[2]。急性心肌梗死、左室射血分数（LVEF）＜0.4、既往有室速发作史、心脏骤停事件、心肌纤维化等的SCD高危患者。对青少年而言，冠状动脉解剖异常、冠状动脉夹层及心肌桥是SCD的常见原因。

1.2 心肌疾病

1.2.2 肥厚型心肌病（HCM） 肥厚型心肌病是一种左室壁增厚不能用左室负荷过重解释，且有多种临床和基因表现的复杂遗传性心肌病。HCM通常是一种编码心脏肌球蛋白基因突变的的常染色体显性遗传病，其少见病因包括代谢性及线粒体疾病、先天畸形和内分泌疾病等[3]。HCM患者中有室性心动过速发作史、左室壁严重肥厚（≥30 mm）、不明原因晕厥史、SCD家族史、运动相关低血压等SCD风险明显升高[4]。2014年ESC肥厚型心肌病诊断与管理指南建议使用HCMRISK-SCD风险预测模型初次评估来预测未来5年内SCD的风险。除了运动相关低血压外，HCMRISK-SCD风险预测模型推荐使用左房直径、左室流出道压力梯度和患者年龄对SCD风险进行预测[4]。对于5年内HCMRISK-SCD风险概率≥6%且预期寿命＞1年者，ICD植入为Ⅱa类推荐；若5年内猝死的风险＜4%，ICD植入为Ⅱb或Ⅲ类推荐。

1.2.3 扩张型心肌病（DCM） 扩张型心肌病[5]指在心脏负荷无异常或无冠状动脉疾病情况下出现的原因不明的左室收缩功能不全，其发病率为1/2500，且至少25%的病例是家族性的。扩张型心肌病主要是编码肌节、核膜和闰盘的基因发生突变，其他少见原因包括心肌炎、代谢性和线粒体性疾病[6]。DCM患者死亡主要原因是进行性加重的心力衰竭和和继发于室性心律失常的SCD。DCM常伴有各种类型的心律失常[7]：①传导系统疾病（房室阻滞、包括左右束支阻滞在内的室内阻滞），导致心室肌电机械偶联异常，从而加重心力衰竭的程度；②室性心律失常：在DCM发病过程中会发生多种类型的室性心律失常，甚至SCD。

1.2.4 致心律失常性右心室发育不良（ARVC） ARVC[8]是常染色体显性遗传的遗传性心肌病，表现为室性心律失常、心力衰竭和猝死；其特点是心肌细胞逐渐被脂肪组织和纤维组织代替。最初受累为右心室，随疾病进展左心室也逐渐受累。ARVC发生率约为1/1000，是运动员和年轻人心脏性猝死的重要原因。有SCD家族史、耐受性差的室性心律失常及晕厥病史的患者发生SCD的风险最大[9]（每年高达10%），推荐使用ICD治疗。其他风险预测因素包括持续性室性心动过速、不明原因晕厥、猝死家族史，广泛右心室疾病、QRS时限明显延长，CMR示延迟钆增强等。ARVC致SCD的原理为发育不良的细胞粘连导致紧张时心肌脱落，从而发生细胞死亡和慢性纤维脂肪性替代[10]。

1.3 遗传性心律失常 遗传性心律失常患者的首发症状或事件通常为晕厥、致命性室性心律失常或SCD。患者心脏结构大多正常，但伴有相关基因的突变。遗传性心律失常是40岁以下青壮年或儿童猝死的常见病因，发生率逐年上升，约占SCD的10%。

1.3.1 Bruagda综合征（BS） BS[11]是一种较常见的导致青壮年SCD的遗传性心律失常，是一类编码心脏Na+通道的基因（SCN5A）突变导致内向钠电流丧失，且以恶性心律失常为主要临床表现的综合征[12]。目前用于评估BS危险因素的指标包括临床症状、性别、心电检查和家族史等。心电图呈BS表现且曾出现过心脏骤停、持续性室性心动过速及不能用其他原因解释的晕厥等症状，是SCD的高危因素[13]。男性及心电检查能诱发出持续性室性心律失常也是SCD的高危因素[14]。对Brugada综合征的主要治疗方法是植入ICD[15]。最近研究表明，奎尼丁和丹酚酸B（丹参提取物）有望成为Brugada综合征的治疗药物，但可能还需更多研究证明其药物的有效性及安全性[16]。

1.3.2 长QT间期综合征（LQTS） 先天性长QT综合征[17]是临床上比较重要的心脏离子通道疾病，其发病率约为1/5000，临床表现为年轻人群的猝死，最常见类型为LQT1（KCNQ1：延迟整流电流），LQT2（KCNH2：快速整流电流）和LQT3（SCN5A：延迟失活钠通道电流）[18]。其他较常见的长QT综合征是长QT综合征7型，临床特点为典型的小颌畸形及低位耳[19]。相关研究指出QTc可独立预测SCD。LQTS猝死高危患者的临床特征[20]：①晕厥或心脏骤停的首发年龄＜1岁为极高危，＜7岁者应用β受体阻滞剂反应不佳；②心电图QTc＞500 ms为高危，QTc＞600 ms为极高危；③遗传学检查：有两个或更多的致病基因突变；④药物治疗后仍有心脏事件者。

1.3.3 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 家族性CPVT定位于染色体Iq42-q43（常染色体显性遗传）和染色体Iq31-21（常染色体隐性遗传），30%有RyR2受体基因突变[20,21]。尽管CPVT发病率较低，但猝死率高（60%～80%）。CPVT典型临床表现为反复晕厥，通常由运动和情绪事件等诱发，以儿童期或青少年期多见。因其晕厥时常伴抽搐及大小便失禁，易误诊为癫痫。运动试验诱发出复杂性室性心律者SCD风险高。通常β受体阻滞剂被认为是CPVT的有效治疗药物，但对于既往有心搏骤停史的患者而言，ICD植入通常更为重要[22]。

1.3.4 早复极综合征（ERS） 早复极综合征心电图表现为QRS波群末J点处有ST段抬高。早期复极模式在年轻人中常见，多认为是正常变异。2008年，Haïssaguerre提出早期复极综合征与心室颤动的联系，指出与无早复极波者相比，早复极综合征心室颤动的发生风险增加3～10倍[23]。Antzelevitch随后亦提出，ERS和Brugada综合征是一种有连续表型表达的一部分，即J波综合征[24,25]。

2 SCD的预测指标

早期识别SCD的高危人群，对处于SCD高危状态的人群采取及时、有效的预防措施是减少SCD发生的关键。

2.1 左室射血分数（LVEF）对SCD的预测价值 严重的左室功能障碍是SCD的最强预测因子[26]。Mcdonagh等报道EF＜0.4者，4年病死率为9.8%，LVEF＞0.4者，4年病死率为3.4%。最近研究表明，LVEF对预测SCD并不敏感，单纯依靠LVEF，65%的SCD患者不需植入ICD[27,28]。因此，LVEF是一种次优的SCD预测指标，临床上需特异性更高的预测指标指导遴选适合ICD植入者。

2.2 非侵入性成像手段在SCD危险分层中的作用

2.2.1 心脏磁共振 心脏磁共振[29]是目前最有前途的检测病理心肌组织及瘢痕的非侵入方法。缺血是心肌梗死周围区折返机制发生的触发因素，还可作为心肌中心律失常（主要是多态室速）的直接原因。因此，评估心肌瘢痕的范围和特征及可能改变心肌瘢痕特性的因素，是缺血性心脏病患者风险分层的非侵袭性影像学的终点。心脏磁共振可显示缺血性心肌病患者的心肌瘢痕及瘢痕边缘区，有助于SCD的危险分层及预测。相关研究表明，晚期钆造影增强心脏磁共振对缺血性心肌病患者SCD的预测有一定帮助，可作为众多预测指标的补充[30]。

2.2.2 应变超声心动图 斑点追踪成像技术作为应变超声心动图的主要组成部分，在成像模式上使SCD患者的缺血性心肌和非缺血性心肌中的瘢痕部位和心律失常基质可视化。利用散斑追踪超声心动图，可间接反映心肌纤维化和心肌瘢痕，评估心肌的活动应变[31]。整体纵向应变性（GLS）与SCD、恰当的ICD植入治疗等独立相关。此外，通过测量左室17个节段的纵向应变峰值的应变时间，可评估左室的机械离散度。左室机械离散度过大表明在疤痕区域存在着缓慢不规则的心肌电传导。左室机械离散度每增加10 ms预示着急性ST段抬高性心肌梗死后心血管事件的风险增加（HR=1.15，P=0.032）[32]。

2.2.3 放射性核素显像技术 放射性核素显像技术对SCD评估的价值在于心脏的神经支配。在缺血区和瘢痕区，123I-MIBG的清除率较高，且其心脏/纵隔摄取比值（H/m）较低。H/m≥1.6心力衰竭患者发生SCD的高危预测因素（HR=0.36，P=0.006）。同时，123I-MIBG成像对肥厚型心肌病和致心律失常性右心室发育不良发生SCD也有较高的预测价值[33]。

3 无创心电学技术

3.1 心率变异性（HRV） 心率变异性是衡量心脏自主活动的一项较为准确的指标。HRV分析可作为时间或频率的函数来执行。在临床实践中，HRV测量最常用的方法是测量R-R间期标准差（SDNN）。研究表明，HRV减小程度与恶性心律失常及SCD发生率有明显正相关性[34]。HRV明显减小的患者，发生恶性心律失常的风险明显增高，随访1年SCD的发生率较高，预后较差。

3.2 T波电交替（TWA） TWA指的是T波在形态学、振幅和/或极性中交替的变化。相关研究表明，主要心脏终点(心脏死亡和心律失常)发生在TWA阳性的患者中（6.5%）。在多变量分析中，心脏死亡和心律失常的相对风险为3.2（95%CI：1.12～9.20，P=0.013）。TWA与恶性心律失常所致SCD间存在密切联系，是恶性心律失常与SCD独立的、具有统计学意义的预测指标[35]。REFINE等研究认为TWA是心肌梗死患者发生SCD强有力的独立预测指标。

3.3 窦性心率震荡（HRT） HRT可充分反映心脏自主神经功能，筛选出具有高死亡风险的高危心脏疾病的患者[36]，HRT是心肌梗死及慢性心力衰竭SCD的良好预测指标。HRT现象检测的两个主要参数是震荡初始（TO）和震荡斜率（TS），HRT可作为心肌梗死后SCD的独立预测因子。心肌梗死后患者的多中心程序性研究（MPIP）和欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗的研究（EMIAT）发现TO和TS两项指标对急性心肌梗死SCD高危患者的检出具有重要价值[37]。此外，慢性心力衰竭患者出现致死性室性心动过速而发生SCD的风险较高，HRT能够预测其风险。

3.4 心率减速力（DC） DC是一种检测迷走神经功能障碍的新技术，较低的心率减速力测定值是心肌梗死患者猝死及全因死亡风险较高的预测指标。心率减速力较高的心肌梗死患者（＞4.5 ms）其全因死亡及心脏性死亡、猝死的危险性低；心率减速力较低时（＜2.5 ms），无论左心室射血分数如何，其危险程度均高，预警死亡灵敏度为80%[38]。“连续心率减速力”检测技术使得对SCD高危患者的早期预警更为直接有效。

4 总结

综上所述，要识别SCD的高危人群，须了解其常见病因及预测指标，针对SCD常见病因及预测指标，有助于早期采取及时、适宜的干预性治疗措施减少SCD发生，对SCD的防治具有重要临床意义。

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