CRUSADE评分与出血高危人群的识别

张辰浩，陈雯

如何对经皮冠状动脉介入术（PCI）后的患者进行出血风险评估，筛选出血高危人群，进行有针对性的防治，曾是困扰临床的难题。CRUSADE评分系统作为出血风险评估工具，具有特异性和敏感性强、直观、简单易操作等特点，对于患者的出血风险分层和指导临床用药具有临床意义。本文将从CRUSADE评分的诞生、认识及应用等方面进行阐述。

随着PCI术后出血不良事件的增多，临床医生已经意识到严重出血，特别是消化道出血，常伴随死亡率的增加，导致预后不良。因此，在提高抗栓疗效的同时，如何解决缺血与出血的平衡变得十分重要。随着CRUSADE出血风险评分系统的出现，临床强调对于出血高危患者，应结合出血风险评估，指导合理优化抗栓方案并进行有针对性的防治，规避消化道出血，以期最大限度地增加患者临床获益，改善生存质量。

1 CRUSADE评分的诞生

既往危险评估工具的开发，多关注缺血并发症，针对出血风险的量化评估手段较为落后。2006年有学者指出[1]：上消化道出血（UGH）危险因素应包括：年龄≥65岁，使用非甾体抗炎药（NSAID）或COX-2抑制剂，幽门螺杆菌（HP）阳性，消化道溃疡病史。据此条件分为低危（无出血危险因素和溃疡病史）、中危（1～2个出血危险因素，无溃疡病史）和高危（≥3个出血危险因素或有溃疡病史）。但此评估方式特异性不强，不易操作，尚不能在临床推广。

如何设计出特异性、敏感性强、直观、简单易操作的出血风险评分系统，成为临床的迫切需要。2011年ESC首次推荐了CRUSADE评分用于出血风险评估，该积分是依据美国485家医院89134例患者的临床数据建立的[2]。CRUASDE设计使用C统计检验模型性能，为每个变量的系数指定加权，确定了8个主要危险因素，包括基线红细胞压积、血肌酐清除率、性别、充血性心力衰竭征象、既往血管疾病、糖尿病、收缩压和入院时心率。该评分最初作为非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）院内出血的基线风险评估工具，可有效识别接受≥2种和＜2种抗血小板药物，接受有创治疗和保守治疗患者的出血风险。

2 对CRUSADE评分的认识

CRUSADE评分包括三方面内容：基线特征包括性别、入院时心率、血肌酐清除率（包含血肌酐、年龄、体重）、红细胞压积、收缩压；既往病史包括糖尿病史、血管病史；疾病特征包括就诊时是否有充血性心衰症状等。纳入的所有危险因素均属于不可控因素。红细胞压积、血肌酐清除率与CRUSADE评分呈负相关，心率与CRUSADE评分呈正相关，收缩压高或低均引起分值增加。女性、存在心力衰竭症状、既往糖尿病史和血管病史与出血风险呈正相关。CRUSADE评分中既往血管疾病史定义为外周动脉疾病史或卒中史。以往作为独立预测指标的年龄及体重等因素均归入了肌酐清除率（Ccr），通过Cockcroft-Gault公式计算：Ccr（ml/min）=[(140－年龄)×体重]/（72×Scr） ，女性按计算结果×0.85。

肾功能不全是导致出血风险增加的最主要的独立危险因素，肌酐清除率在CRUSADE评分中同样占据了最大权重。其原因首先在于常规应用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，都经肝脏代谢，肾脏排出，抗凝药物如低分子肝素也多通过肾脏途径清除。当肾小球滤过率下降或肾功能不全时，肌酐清除下降，药物在体内蓄积，出血风险增加。其次，肾功能不全患者的外周血管病变弥漫且较严重，若为肾功能衰竭透析患者，透析中需常规应用低分子肝素，在此基础上抗栓治疗，发生严重出血的风险极大。性别方面，女性出血并发症发生率高于男性，可能是由于女性血管小、体重轻、相同体重和血肌酐的情况下肌酐清除率低、合并疾病多，以及对抗栓药物的药理反应与男性不同所致。高龄是肯定的出血预测因素之一。GRACE注册研究，急性冠状动脉综合征（ACS）患者出院前大出血校正的比值比是每增加10岁增加30%（OR=1.28，95%CI：1.21～1.37）。

3 CRUSADE评分的应用

CRUSADE评分的价值包括两方面：①风险分层：CRUSADE评分按分值由低至高划为极低危（≤20分）、低危（21～30分）、中危（31～40分）、高危（41～50分）和极高危（＞50分）5个等级，分别对应的出血风险为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%，CRUSADE分值越高，患者出血风险越高，可有效预测总体出血发生率，且在亚组分析中同样有效。②指导临床用药：前面已经提及对于质指泵抑制剂（PPI）与氯吡格雷的联合应用，应采取谨慎态度。对于CRUSADE评分提示为高危的PCI术后患者，可考虑联合使用PPI，以控制出血风险；对于评分提示为低危的患者，可暂缓联用PPI。根据CRUSADE评分，调节缺血与出血的平衡，这可能是该评分系统最大的作用。

CRUSADE评分在预测ACS患者介入治疗的出血风险方面显示了出色的校准能力和鉴别能力。2013年AHA/ACC指南再次肯定了CRUSADE评分对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）出血风险的评估，并建议在ST段抬高型急性冠脉综合征（STEACS）患者中推广应用[3,4]。Abu-Assi等[5]收集了西班牙782例NSTEMI患者。分别计算每例患者的CRUSADE风险评分、校正C统计值、适合度检验。结果表明CRUSADE危险分层与出血事件的发生率呈正相关（P＜0.001）。结果提示对于抗栓药物治疗人群使用CRUSADE评分评估出血风险具有很好的统计学效果。

国内学者应用CRUSADE评分对PCI患者术前出血风险进行分层，对高出血风险的患者在围手术期应用降低出血风险的抗栓药物及采用桡动脉途径。结果表明：高出血风险患者围手术期优化抗栓治疗可明显减少30 d严重出血事件，同时不增加30d MACE的发生。

2013年AHA/ACCF发布的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）指南中提出ACS出血相关危险因素包括：年龄＞75岁、女性、白细胞计数升高、贫血、心力衰竭或休克、糖尿病、低体质量、消化道出血史、严重肾功能障碍（内生肌配清除率＜30 ml/min）、ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死。2015年最新的ESC心肌血运重建指南[6]强调规范应用CRUSADE评分评估每一例患者的出血风险。

[1]Sung JJ. Combining aspirin with antithrombotic agents[J].Bmj,2006,333(7571):712.

[2]Subherwal S,Bach RG,Chen AY,et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction:the CRUSADE(Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines)Bleeding Score[J]. Circulation,2009,119(14):1873-82.

[3]Steg PG,James SK,Atar D,et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. Eur Heart J,2012,33(20):2569-619.

[4]O'Gara PT, Kushner FG,Ascheim DD,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation,2013,127(4):529-55.

[5]Abu-Assi E,Gracia-Acuna JM,Ferreira-Gonzalez I,et al. Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) bleeding score in a contemporary Spanish cohort of patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction[J]. Circulation,2010,121(22):2419-26.

[6]Stephanwindecker,Kolh P,Alfonso F,et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization[J]. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),2015,68(2):144.