多镜联合在复杂肝内外胆管结石微创治疗中的应用效果观察

鲁葆春 余建华 唐海军 陈志良 沈志宏 马红丽

近年来，随着内镜和腹腔镜技术的日益成熟，联合应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石已成现实[1]，但对于胆道术后合并肝内外胆管结石伴肝萎缩的复杂患者往往采用传统的开腹手术，不仅手术创伤大、患者恢复慢、住院时间长，而且T管放置时间长，生活和护理极为不便。笔者团队联合应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜（多镜联合）微创治疗复杂肝内外胆管结石患者22例，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 22例患者均为2015年2月至2017年2月本院收治的住院患者，其中男10例，女12例；年龄42～76岁，平均61岁。患者均有胆道手术史（其中十二指肠胆管内引流1例），术前合并糖尿病2例，高血压4例，经围术期处理后血压和血糖均控制正常。患者均经B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）明确诊断，其中胆总管多发结石合并左肝内胆管结石伴肝萎缩20例，胆总管多发结石合并右肝Ⅵ段胆管结石伴萎缩2例。患者以急性胆管炎就诊5例，表现为上腹痛伴畏寒、发热；以上腹隐痛伴恶心就诊17例；所有患者术前肝功能按Child分级均为A级。

1.2 治疗方法 所有患者治疗分两阶段，第一阶段先行十二指肠镜治疗胆总管结石，第二阶段行腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石，两治疗阶段间隔时间2～9d。十二指肠镜治疗阶段：十二指肠镜检查明确胆总管结石后行取石，根据结石大小、数目采用适宜方法取净结石并留置鼻胆管。腹腔镜治疗阶段：（1）手术工具：超声刀、双极电凝和腔镜下直线切割闭合器；（2）气腹建立和粘连分离：由于所有患者均有胆道手术史，笔者团队在脐下行2cm切口并直视进腹建立气腹，在远离粘连处建立操作孔分离肝周粘连，均完全暴露肝十二指肠韧带，对于十二指肠胆管内引流患者，先拆除内引流再修补十二指肠和胆管；（3）出入肝血流控制：左半肝切除患者均先解剖暴露左肝动脉和门静脉并结扎，右肝部分切除和左肝外侧叶切除患者一般不处理第一肝门，切肝时采用第一肝门阻断；出肝血流一般不阻断以免病肝瘀血导致肝创面渗血增加，术中左肝静脉一般用直线切割闭合器切断；（4）创面处理：胆管创面均敞开用胆道镜检查，若有小结石用取石网篮取净后均连续缝闭胆管创面，关腹前均行鼻胆管造影明确是否有胆漏与结石残留；（5）引流管应用：术中均不放置T管，术后肝创面放置引流管1支；（6）术后观察指标：术中出血量、术后进食时间、术后并发症及住院时间。

1.3 结果 3例患者入院后急诊行十二指肠镜检查、取石加鼻胆引流，19例患者术前检查和准备完善后，择期行十二指肠镜检查、取石加鼻胆引流。所有患者十二指肠镜取石均成功，其中一次取净者18例，二次取净者4例，并发急性单纯性胰腺炎2例，保守治疗2～3d后即恢复。22例患者十二指肠镜治疗后均择期行完全腹腔镜下肝切除术，其中左半肝切除16例，左肝外侧叶切除4例，右肝Ⅵ段切除2例，术中出血量50～300ml，均未放置T管。21例患者术后第3天均拔除鼻胆管，1例术后鼻胆管造影发现胆总管小结石残留，经十二指肠镜取石成功后于术后第9天拔除鼻胆管。患者术后均无胆漏、腹腔感染及出血发生；6例出现左侧中等量胸腔积液，其中2例经胸腔穿刺引流后好转，另4例自行吸收。22例患者术后6h均进食流质，术后住院时间为5～12d，平均7.1d。

2 讨论

十二指肠镜下取石已逐渐被外科界接受并认为是治疗肝外胆管结石的理想方法[2]，而腹腔镜下肝切除术自1991年Reich等[3]首次报道以来，在临床上的应用越来越广泛，国内蔡秀军[4]、郑树国等[5]均认为腹腔镜肝切除术治疗肝良恶性疾病是可行、安全和效果良好的。近年来联合应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石已被国内外很多医疗中心掌握并开展，但对于合并胆道手术史的肝内外胆管结石伴局段肝萎缩的复杂患者往往仍采用传统的开腹手术，行肝部分切除、胆总管切开取石、T管外引流术，该手术直视下进行，分离粘连、切肝较容易且安全，但手术创伤大、患者恢复慢、住院时间长，且术后因放置T管导致胆汁大量丢失而容易出现水、电解质失衡，同时术后T管需放置8周，对患者心理和生理均会造成很多不良影响。

笔者团队将内镜与腹腔镜肝切除术分阶段联合应用于22例复杂肝内外胆管结石患者的治疗中，结果显示：胆总管结石均取净、肝内病灶完整切除，术后6h均进食流质，术后1d下床活动，术后住院时间平均7.1d，而且未放置T管，保持了胆道的完整性和正常生理功能，同时避免了放置T管给患者带来的不良影响，取得了满意的效果。采用该项技术笔者有以下体会：（1）分阶段联合应用多种微创治疗方法使复杂肝内外胆管结石手术简单化，降低了手术难度，提高了安全性，真正体现了微创理念，扩大了肝内外胆管结石微创治疗的范围和成功率。笔者团队首先应用十二指肠镜取净胆总管结石，解除肝外胆道梗阻，再进行腹腔镜肝切除术治疗肝内病灶，最大限度地发挥各自的优势，患者痛苦少，术后恢复快，本组22例患者均顺利完成两阶段治疗，无中转开腹。（2）十二指肠镜结合乳头扩张、乳头部分切开和碎石网篮来取石，对于结石过大或数目较多的患者不强求一次取净，否则容易损伤乳头功能并出现较多并发症。本组患者一次取净18例，二次取净4例，术后均未出现严重并发症，仅2例出现急性单纯性胰腺炎。（3）十二指肠镜术后均放置鼻胆管，术中均行鼻胆管造影，不仅有助于预防肝创面胆漏的发生及结石残留，而且避免术中切开胆总管，保证了胆道系统的完整性，也避免了T管留置产生的各种不良影响。若无结石残留和胆漏，鼻胆管术后3d均拔除，本组1例患者术后造影发现小结石残留，经十二指肠镜再取石成功后于术后第9天拔除。（4）由于患者均有上腹部胆道手术史，笔者团队在脐下行2cm切口并直视进腹建立气腹，在远离粘连处建立操作孔分离肝周粘连建立手术操作空间再行肝切除。本组22例患者采用本方法均成功建立气腹完成手术，未发生肠管损伤。（5）术中控制出血是手术成功的关键。本组16例左半肝切除患者均先分离暴露左肝动脉和门静脉并给予肝外结扎，做到精准肝门阻断；4例左肝外侧叶和2例右肝Ⅵ段切除患者不进行第一肝门分离，行第一肝门间歇性完全阻断法切肝，出肝血流一般不阻断以免病肝瘀血导致肝创面渗血增加。笔者团队切肝工具是超声刀和双极电凝，左肝静脉采用直线切割闭合器。本组22例患者术中出血量仅为50～300ml，均未输血。（6）肝创面胆管术中均敞开并行胆道镜检查，若发现结石给予取净，结石取净后均行慢吸收4-0肠线连续缝合。（7）若上腹部粘连致密腔镜分离困难、术中出血难以控制及术中胆道镜无法取净结石，对于此类患者应及时中转开腹以确保手术安全、彻底。

综上，联合应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜微创治疗复杂肝内外胆管结石是一种安全、有效的方法，它最大限度发挥了内镜与腹腔镜联合治疗的优势，真正体现了微创的理念。