冠状动脉瘤的研究进展

薛剑，李明明，马明军，张晋

冠状动脉瘤是指冠状动脉发生局限性扩张，且直径大于邻近正常血管或最大的冠状动脉直径的1.5～2倍，呈单发性或多发性的瘤样改变[1]。既往认为冠状动脉瘤发病率低，随着介入治疗的发展，其相关病例报道逐年增多，现对冠状动脉瘤的研究进展作一综述。

冠状动脉瘤作为一种独立的冠状动脉疾病在1761年首次由Morgagni医生进行了描述和报道。1958年才通过冠状动脉造影对这种病变进行了明确诊断[2]。冠状动脉瘤常在冠状动脉造影时发现，目前对于冠状动脉瘤的严格定义和分类仍未形成广泛共识，不同研究中其发生率差异性较大。Daound等[3]通过尸检发现其发生率约1.4%，在Coronary Artery Surgery Study（CASS）注册研究中，冠状动脉瘤的发生率达4.9%。目前，将冠状动脉发生局部性扩张，超过局部原直径的两倍以上称为冠状动脉瘤，也有认为冠状动脉扩张1.5倍以上即为冠状动脉瘤[4]。另外，结合冠状动脉扩张的形态和累及血管的数量，可分3型：1型：三支冠状动脉均受累及；2型：冠状动脉瘤仅一支受累、扩张，但伴随另一支狭窄；3型：仅累积一支冠状动脉。另有研究者认为仅当冠状动脉呈球型或囊状改变时才称为冠状动脉瘤，其它定义为冠状动脉扩张[5]。目前，右冠状动脉是冠状动脉瘤最常发生的血管，其次为前降支，回旋支。左主干很少出现[6]。

1 病因及发病机制

冠状动脉瘤可见于任何年龄的患者，最常见病因为冠状动脉粥样硬化[3,5-7]。其它的可能因素包括川崎病、冠状再血管化（球囊血管成形术、激光、斑块旋切术）、炎性动脉疾病（结节性多动脉炎，梅毒，系统性红斑狼疮，特发性动脉炎等）、念珠菌病，胸部创伤，结缔组织病（马凡氏综合征，Ehlers-Danlos综合征，硬皮病）和原发性醛固酮增多症等[7]。Aintablian等[8]认为高血压，糖尿病、血脂异常均为冠状动脉瘤形成的高危因素。与先天性和创伤后形成的动脉瘤不同，冠状动脉粥样硬化和炎性冠脉瘤通常为多发性，不局限于一支血管。在50%～52%的病例中，冠状动脉瘤的最主要病因是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉瘤血管壁的显微检查显示了动脉粥样硬化斑块的典型成分，如内膜中的脂质和透明质沉积，局灶性钙化和纤维化，胆固醇结晶，血栓，炎性细胞和内膜和媒介的破坏性改变[9]。国外有学者认为炎症反应是粥样斑块的炎性细胞导致了冠状动脉中膜的退化，引起冠状动脉瘤的形成[5]。Dauod等[10]研究表明冠状动脉瘤本身可能是冠状动脉狭窄后另一种代偿改变形式。当冠状动脉出现严重狭窄后，其远端的血流流速增加，局部血管压力改变，导致冠状动脉的瘤样改变。

经皮冠状动脉成形术（PTCA）后形成冠状动脉瘤的机制方面，研究发现在冠状动脉成形术后的第1个月，观察到血管的正性重塑，即血管适应性增大，而在1～6月内血管开始“收缩”。但只有一小部分患者出现晚期病理性重构，似乎是早期正性重塑的延续[6,11]。动脉瘤形成是在扩张血管壁中的动脉粥样硬化变化和由该过程触发的壁结构变化的影响下形成。冠状动脉中膜的异常是冠状动脉瘤发生的重要过程，PTCA术后发生的冠状动脉瘤与不恰当的球囊尺寸导致冠状动脉中膜受损有关[3]，目前国内所选用的支架多为药物洗脱支架，需良好的贴壁性，因此在药物洗脱支架植入中常采用较高的压力，更易对冠状动脉的中膜造成损伤。在手术中球囊压力的影响下，可导致局部斑块破裂，并在该部位形成侵蚀。该受损的动脉粥样硬化斑块也可成为动脉瘤形成的潜在部位。

2 临床表现

大部分冠状动脉瘤无明确的典型临床症状，冠状动脉瘤可导致动脉瘤内的血栓形成和外周栓塞，甚至导致心肌梗塞、血管痉挛及冠状动脉瘤壁破裂[7,9,12]。因此相当一部分患者表现为猝死、心脏压塞，最终在尸检中明确诊断。超50%的冠状动脉瘤的患者进展为冠状动脉粥样硬化，其临床表现是与各种严重程度的缺血性心脏病相关的心绞痛[3,4]。Zoneraich等[13]观察到与左回旋支大动脉瘤相关的舒张期杂音。不仅如此，Daoud等[10]在尸检时发现70%的动脉瘤中有血栓。Anabtawi等[5]对冠状动脉瘤的患者随访发现，所有患者均出现了远离冠状动脉瘤远端的小动脉闭塞。

Barcley等[9]研究表明腹主动脉和冠状动脉瘤可能存在相关性。Barcley建议在接受主动脉瘤的手术患者中，特别是合并胸痛时，应行常规心脏血管检查，以排除冠状动脉瘤的可能。

3 诊断

诊断冠状动脉瘤的“金标准”仍是冠状动脉造影术，除了能明确冠状动脉瘤的诊断，还提供了关于动脉瘤大小，形状，位置和现有异常数目等信息。目前随着影像技术的发展，一些非侵入性的检查也可用来明确其诊断，包括冠状动脉多层计算机断层摄影术（CTA）、冠状动脉磁共振等技术，同时，巨大的冠状动脉瘤可在X线片上被发现。超声心动图也可用于冠状动脉瘤的诊断，但只可用于冠状动脉的近端部分[14]。

4 治疗

近年来对于冠状动脉瘤的关注度日益增加，但对其治疗管理仍无统一的指导性共识。临床病例资料较少，缺乏长期随访结果，均对形成统一的治疗共识造成障碍。因此，最近公布的研究结果主要基于研究者的个人经验，而非根据临床随机对照研究。目前其药物治疗原则为抗栓和预防冠状动脉痉挛。Szalat等[15]回顾分析了冠状动脉瘤患者抗栓治疗方案选择，很少选择口服抗凝药物，而在另一项研究中[11]，由于药物支架植入后导致冠状动脉瘤的患者，服用阿司匹林及氯吡格雷, 长期随访中亦无不良事件发生。因此对于选择哪类抗栓药物，尚无相关对照研究，有待进一步明确。

目前常用的冠状动脉瘤的治疗方法包括外科手术和介入治疗。常用的外科手术包括：动脉瘤结扎、远端旁路移植术、单独冠状动脉旁路移植术、动脉瘤折叠并利用大隐静脉修补动脉瘤[16]。由于冠状动脉瘤的患者较少，其具体手术治疗标准尚未取得一致。川崎病多发性冠状动脉瘤、巨大瘤体形成压迫症状或冠状动脉瘤瘤壁极薄，有发生瘤体破裂和血栓可能，都是比较明确的手术适应症，但对于冠状动脉瘤的直径多大，采取何种外科术式，仍无确切的临床资料。Harandi等[17]对18例冠状动脉瘤手术的患者进行分析，平均随访时间409 d，72%以上的患者表现为无症状生存。但也有研究观察心脏手术治疗后，冠状动脉瘤患者的临床观察结果与保守治疗无差异。因此有学者认为，冠状动脉瘤行外科治疗的指征不仅取决于冠状动脉瘤本身，更需考虑患者合并的冠状动脉的狭窄程度。

近年来，有学者提出用聚四氟乙烯膜（PTFE）带膜支架治疗冠状动脉瘤[18]。该支架由两部分组成，在它们之间安装有聚四氟乙烯膜（PTFE）合成膜，不仅能封闭动脉瘤入口，使冠状动脉管壁重新恢复连续性，减少血流对斑块的冲击，有效预防斑块向外膨出，达到修复或旷置冠状动脉瘤的目的，且能减少腔内血栓的形成，减少微栓塞的可能性。但使用带膜支架的不良反应是再狭窄率高。Szalat等[19]回顾分析了24例带膜支架治疗冠状动脉瘤的患者，发现5例出现再狭窄，其中3例冠状动脉瘤直径大于10 mm，而直径小于10 mm的患者中无再狭窄发生。在另一项研究[20]对因冠状动脉瘤、冠状动脉穿孔等疾病行带膜支架治疗的患者进行随访，发现有31.6%发生再狭窄，但有趣的是，其中6例因冠状动脉瘤接受带膜支架治疗的患者却无一发生再狭窄，可能提示带膜支架对于冠状动脉瘤是一个好的治疗选择。

5 结论

目前冠状动脉瘤对其形成机制仍缺乏具体的研究，导致了其诊断和治疗方式无法进行标准化和规范化。外科手术是目前治疗冠状动脉瘤的有效手段。带膜支架的有效性仍有待于进一步的随访观察。