超选择性肾动脉分支栓塞治疗医源性肾出血的治疗体会

（宜宾市第一人民医院 四川 宜宾 644000）

黄强 李昭辉（通讯作者） 郭伟昌 黄智勇 彭翼

随着人们对微创要求的增加，微穿技术、腔镜技术的不断完善，随之而来的出血风险也相应增加。各医院根据各自的实际情况医源性肾出血的原因以及所占比例各不相同。我院主要为经皮肾镜取石最多见，其它为肾部分切除和肾穿刺活检等。我科和泌尿外科、肾内科等科室紧密合作，采用超选肾动脉分支栓塞术处理医源性肾出血，取得满意的效果。本文报道我科自2014年3月—2017年5月采用该术式治疗21例医源性肾出血患者，现报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

我院2014年3月—2017年5月期间行该术式治疗的21例医源性肾出血患者，其中男12例，女9例，年龄36～65岁，平均40岁。所有患者中，经皮肾镜取石术后出血17例，外伤后行肾部分切除术后出血1例，肾脏穿刺活检术后3例。考虑肾出血后均行保守治疗效果欠佳。所有患者血红蛋白均不同程度下降，19例患者低于正常范围，有16例曾行输血治疗，14例出现出血性休克。

1.2 入选标准和排除标准

（1）医源性肾出血患者，经积极保守治疗仍持续或间断性出血；（2）排除凝血功能以及心肺功能等异常不能耐受手术者。

1.3 手术方法

局部麻醉下行改良Seldinger法穿刺右股动脉或左肱动脉，使用4或5FrCobra导管或Yashiro导管行出血肾动脉主干插管造影。肾动脉主干造影后超选入出血动脉血管近端再次造影明确出血部位（必要时使用同轴微导管超选入出血动脉）。测量出血血管直径，选择血管直径稍大弹簧圈进行栓塞，栓塞后再次行肾动脉造影，明确栓塞效果。若仍存在出血则继续行弹簧圈栓塞直至无明显造影剂外溢以及栓塞血管完全不显影。退导管至肾动脉主干，10分钟后行肾动脉造影再次明确出血血管是否闭塞。若仍显示出血血管完全栓塞，无造影剂外溢，方可拔管。穿刺点压迫止血。术毕。

1.4 术后处理

术后所有患者均行抗生素预防感染以及输血等处理，若血红蛋白低于70g/L则行输血输液治疗。术后严密观察患者血尿变化情况，每天行血常规，肾功能等检查，并密切观察患者血压和心率，观察有无栓塞术后综合征入肾区疼痛、发热等并发症.

2.结果

2.1 介入治疗情况

21例患者均顺利完成超选栓塞，栓塞材料均选择弹簧圈，平均使用弹簧圈1～4个，其中肾动脉造影发现1例出血部位在肾上级，8例在中级，12例患者位于肾下级；其中造影剂外溢的6例，血管周围圆形或椭圆形显影14例，单纯肾动静脉瘘1例。其中1例二次介入栓塞，造影发现弹簧圈无明显移位，原肾动脉分支破裂仍持续造影剂外溢。再次选择2弹簧圈栓塞仍效果仍见部分造影剂从破口外溢，故加用生物胶超选栓塞，再次造影后栓塞良好。

2.2 围手术期情况

20患者栓塞成功后肉眼血尿均在1周内停止，其中有16例在术后3天内停止，4例患者在术后3～7天内停止。1例患者术后2天肉眼血尿变淡，术第3天再次出血。急诊行再次肾动脉造影加超选栓塞术，术后肉眼血尿逐渐转淡，于第4天后停止。术后经过输血补液等处理后血压均逐渐恢复正常范围，术后血红蛋白逐步上升。术后5例患者出现肾区疼痛不适以及8例患者出现术后发热等肾栓塞综合征表现，给予止痛退热等处理好缓解。所有患者均顺利出院，术后住院时间5～9天，平均（7±2.5）天。

2.3 随访情况

术后随访1月，无1例患者再次出血肉眼血尿，无出现术后发热、肾区疼痛等并发症。

3.讨论

医源性肾出血主要是指医护人员在诊治或预防疾病过程中导致的肾出血。随着微创技术的不断应用，微创经皮肾镜取石术、肾脏超声碎石以及穿刺活检等医源性肾出血也较以逐步增多[1]。如何处理好医源性肾出血是医生必须解决好的问题。医源性肾出血往往是小动脉出血，保守治疗效果常较差。手术包括外科手术和介入治疗。外科手术技术难度大、风险高。介入治疗以超选择性肾动脉栓塞治疗为主，具有效果确切、创伤小、并发症少等特点并能够最大限度地保留正常肾组织，深受临床医师及患者的广泛认可[2]。

我中心医院性肾出血主要集中在PCNL上，所占比重约81.0%。经皮肾穿刺碎石是一种安全有效且微创的处理肾结石的方法，为肾结石的首选治疗方法。术后大出血是经皮肾镜最常见、严重的并发症之一[3]，是泌尿外科医生相对棘手的并发症之一。经皮肾镜术后出血最常见原因是未经肾盏穹窿穿刺导致的穿刺通道上小动脉损伤出血[4]。因而，保守治疗效果常欠佳。林海利等研究表明，治疗经皮肾镜术后出血最确切的方法是选择性肾动脉栓塞止血术[5]。

肾动脉起自腹主动脉，肾动脉以及其分支之间无吻合支，为终动脉。栓塞出血近端动脉成功率极高，但也可导致栓塞血管供血肾脏缺血坏死。因此，应尽量栓塞出血血管的终末分支，减少肾缺血坏死面积，减轻肾功能损害。栓塞安全性方面，Takebayashi等[6]报道30例肾出血性疾病行选择性肾动脉栓塞治疗，术后肾梗死面积为6.3%～48.0%，加之对侧肾脏功能代偿，总体肾功能影响不大。因此，从文献上报道和本研究病例来说，相对是安全的。

对于手术入路，主要同患肾的肾动脉走向有关，若肾动脉与下段腹主动脉夹角大于或等于90°，则经股动脉入路，否则经左肱动脉入路。主要考虑导丝导管顺行进入肾动脉而使导管弹出肾动脉的可能性降低。术中若仍存在导管导丝弹出肾动脉而不易超选进入肾动脉分支，可使用可调弯鞘。

在栓塞剂的选择上，常用的有弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒、生物胶等。其栓塞效果、安全性和生物相容性等，已得到广泛认可，主要根据病变类型和个人习惯选用[7-9]。我中心多采用弹簧圈进行栓塞，主要因其高显影性、易控制、不返流、栓塞可靠且可根据血管大小选择不同型号等。临床上，考虑休克时出血血管收缩等原因，一般弹簧圈多大于出血血管1～2mm。我科亦有使用生物胶的例子，再出血的1例患者中，二次介入行肾动脉造影发现出血血管仍显影良好，明显造影剂外溢，再次弹簧圈栓塞近端仍效果欠佳，故选择生物胶栓塞，栓塞后造影见栓塞良好。故有时生物胶也是一种良好的选择。

本术式手术微创，并发症少，主要为栓塞综合征，术后给予积极处理后均症状消失。1例患者第一次栓塞后再次出血，第二次手术造影时发现原出血位置再次出现造影剂外溢，原弹簧圈仍在原位置无移位。分析原因可能为第一次介入栓塞的血管存在痉挛，直径缩小，致使原栓塞的弹簧圈相对偏小，从而出现栓塞不彻底。对于血管痉挛直径缩小的原因，考虑为术前患者存在失血性休克导致肾脏血管收缩为主因，其次为使用止血药以及术中导丝导管对血管刺激等因素。所有患者出院后随访1月，无1例患者再发出血或其它相关并发症。

总的来说，超选择性肾动脉栓塞治疗医源性肾出血，手术微创，仅一个穿刺点。手术易找到出血位置，诊断率高，栓塞效果佳，止血效果满意，且并发症少,最大限度地保护患肾组织及功能。此术式为医源性肾出血并发症的有力补充，起到“保驾护航”的作用，值得推广。

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