慢性吉兰巴雷综合征合并肾病综合征一例

余梦嫣，王亚丽，连亚军，刘洪波，魏建科，李英娇，谢南昌

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIDP)，也称慢性吉兰巴雷综合征，是一组以细胞免疫和体液免疫异常共同介导的周围神经炎性脱髓鞘疾病。该病起病隐匿，多以对称性肢体迟缓性肌无力为首发症状，病程呈慢性进展或缓解复发。目前，合并肾病综合征而以双下肢水肿症状为首发的CIDP国内尚未见相关报道。现将郑州大学第一附属医院近期收治的一例以双下肢水肿为首发症状的CIDP合并肾病综合征患者的资料分析报道如下。

1 临床资料

患者女，72岁，因“双下肢水肿6个月，麻木无力5个月，加重伴双上肢麻木无力20 d”入院。6个月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，于当地医院治疗(具体不详)后好转，后反复加重、缓解。5个月前出现双下肢麻木无力，进行性加重，2个月前不能行走。20 d前出现双上肢麻木无力，可抬起，持物不稳，无头晕、头痛，无视物不清、言语不利、饮水呛咳，无二便障碍。为进一步治疗来郑州大学第一附属医院，门诊以“多发性周围神经病？”为诊断收入神经内科。查体：神志清楚，言语流利，高级智能活动正常；颅神经(-)；双上肢肌力4级，双下肢肌力1级，四肢肌张力降低，腱反射(-)，无明显肌萎缩及肥大；四肢呈手套-袜套样痛温觉减退；双侧Lasegue征(+)，双侧Babinski征(-)。辅助检查：入院查血生化、肾功能、风湿免疫全套、叶酸、维生素B12，均无明显异常；血清B型脑钠肽(type B natriuretic peptide，BNP)1 471 ng/L；甲状腺功能全套正常；血清肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、神经元特异烯醇化酶、CA15-3、非小细胞抗原)正常；尿蛋白0.3 g/L(+)，尿λ轻链19.8 mg/L (参考值1～10 mg/L)，κ轻链20.5 mg/L(参考值0～10 mg/L)； 尿本周蛋白电泳λ可疑阳性，免疫固定电泳M蛋白阴性；脑脊液无色清亮，压力正常，常规、生化、细胞学检查正常，蛋白定性(+)，蛋白定量1 821 mg/L(参考值150～450 mg/L)；脑脊液电泳：IgG 388.0 mg/L(参考值4.8～58.6 mg/L)，ALB 1 113.80 mg/L(参考值139.00～246.00 mg/L)，IgG生成指数0.83(参考值0.3～0.7)，24 h CSF IgG合成率1 995.2 mg/L(参考值-33～60 mg/L)，寡克隆带阴性。四肢肌电图：四肢被检肌呈神经源性改变，双正中神经、双尺神经周围运动传导速度减慢，双正中神经末梢感觉传导未引出，双尺神经末梢感觉传导减慢，双下肢神经周围运动及末梢感觉传导未引出(水肿)，双胫神经H反射未引出。SSEP:四肢深感觉传导未引出。MEP:双上肢皮层及脊髓刺激诱发电位未引出，双下肢锥体束传导未见异常。腹部彩超：肝弥漫性回声改变，肝内钙化灶，胆囊壁增厚毛糙，胆囊息肉样变。双下肢深静脉彩超未见异常。患者拒绝行肾穿刺活检及周围神经组织活检。拟诊为CIDP合并肾病综合征。

予以甲泼尼龙500 mg，1次/d冲击治疗3 d，后阶梯式减量至60 mg/d泼尼松口服维持治疗，辅以营养神经、利尿消水肿、改善微循环、护胃等对症支持治疗，患者水肿及肢体麻木无力较前改善后出院。

2 讨论

CIDP合并肾病综合征临床少见[1-3]，国内未见类似报道。CIDP的诊断目前仍为排除性诊断。本例患者为老年女性，起病缓慢，逐渐进展加重，首发症状为双下肢水肿，随后出现进展性左右对称性肢体无力伴痛温觉减退，病程进展超过8周，脑脊液呈蛋白-细胞分离，四肢神经源性肌电图改变，周围运动和感觉传导速度减慢，相关检查排除其他原因引起的周围神经病，并且糖皮质激素治疗有效，符合2010年中国慢性CIDP诊疗指南的诊断标准。但该患者首发症状为双下肢明显凹陷性水肿，而ALB降低，尿蛋白(+)，尿本周蛋白λ可疑阳性，尿κ及λ轻链增高，因此考虑为CIDP合并肾病综合征。国外曾报道类似一例以双下肢水肿为首发症状的CIDP患者，患者除水肿及轻度蛋白尿外，尿素、肌酐正常，后经肾活检证实存在局灶性节段性肾小球硬化，考虑CIDP合并肾病综合征[1]。

目前国外研究认为CIDP与肾病综合征可能有共同的发病机制，CIDP合并肾病综合征的发病机制有以下3种。①共同表位抗原假说：基因研究表明肾小球足细胞和周围神经施万细胞表达共同的抗原表位，共同的目标抗原介导的免疫过程可以同时损害肾脏和周围神经[4-7]。②促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)消耗假说：EPO是一种由肾脏合成的神经营养因子，能促进轴突生长、修复和髓鞘形成，减少毒物的有害影响。肾损害导致EPO合成减少，从而影响神经修复[8]。③T细胞及淋巴细胞功能紊乱假说：CIDP病理生理过程中活化的T细胞激活巨噬细胞，侵噬周围神经施万细胞基底膜和髓鞘，造成脱髓鞘损伤；同时活化T细胞分泌的循环细胞因子/血管通透因子(如白介素-2、血管内皮生长因子等)可以增加肾小球毛细血管对阴离子蛋白的通透性，从而导致蛋白尿、低蛋白血症、水肿[5,9-10]。研究[1, 3-6,8-9,11-14]发现CIDP合并的肾病综合征多数是膜性肾病，也有合并局灶性节段性肾小球硬化、微小病变性肾病、纤维性肾小球肾炎的报道。因此当CIDP患者合并肢体水肿时，应及时考虑到可能合并肾脏损害。

CIDP是最常见的可治性免疫介导的慢性神经病，目前我国推荐激素治疗、静脉用免疫球蛋白及血浆置换作为一线治疗方法。CIDP和肾病综合征皆为免疫性疾病，并对糖皮质激素都有良好反应。因此早期诊断、激素冲击或糖皮质激素治疗对于预防不可逆的轴突损伤和促进功能恢复非常重要。

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