肩关节镜下治疗肩袖损伤24例临床分析

陈福灵 邹文(通讯作者） 何苗 陈扬 谭富强

（重庆市合川区人民医院骨科 重庆 401520）

肩袖损伤是临床常见的疾病之一，随着诊断技术与治疗技术的发展，肩袖损伤日益受到重视，肩袖损伤的发病率占肩关节疾病的7%～41%[1]，肩袖韧带撕裂的发生主要是因慢性肩峰撞击和肌腱进行性退变所致，也可由创伤等因素综合作用所致[2]。文献报道[3]，肩袖部分损伤是肩关节疼痛与功能受限的主要原因之一，约5%～10%的肩痛患者是因肩袖撕裂损伤引起，目前肩袖损伤的手术治疗从开放性手术刀小切口手术，再到肩关节镜微创手术，取得满意的疗效。本研究就本院2015年12月—2017年1月收治的24例肩袖损伤的患者，在肩关节镜下在肩袖修复，效果良好，报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

2015年12月—2017年1月在我院住院治疗的肩袖损伤患者24例，其中男9例，女15例；年龄27～72岁，平均48.5岁。右肩部16例，左肩8例；摔伤6例，运动损伤5例，无明显损伤原因13例，无开放性损伤；巨大肩袖撕裂4例，大肩袖4例，中肩袖6例，小肩袖10例，其中肩袖损伤合并肩关节脱位3例；疼痛病程1月～3年，平均19.8月，所有病例均有不同程度肩痛及肩关节活动障碍，经保守治疗无效。患者在术前有完善的X线及肩关节MRI，结合查体明确为肩袖损伤。

1.2 手术方法

手术采用气管内插管全身麻醉，“沙滩椅”体位，术中进行控制性降压，建立肩关节后入口（肩峰后外侧角下方2cm、内侧2cm）及前上入口（喙突与肩峰连线中点稍外侧），首先对盂肱关节进行探查，了解肱二头肌长头腱膜、关节软骨以及肩袖止点处的损伤情况。之后将关节镜转入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，显露肩峰后，根据肩峰的分型决定是否行肩峰成形术，如对于III型肩峰，科予以肩峰成形术，增大肩峰下间隙。再探及肩袖上表面。通过观察及探测确定肩袖撕裂的长度及程度并进行相应的处理：单纯损伤及裂口较小的患者，单纯清理；撕裂大于1cm者予以1～2针缝合裂口；肌腱断裂者，刨削清理撕裂的断端，清理肉芽组织，打磨薄层骨皮质至均匀渗血，射频汽化处理打磨骨面，将锚钉拧入准备好的骨床上；对于巨大撕裂者，可行周围松解，再使用双排固定加强缝合，若无法缝合者，行适度松解及残端修整。

1.3 术后处理

术后常规放置负压引流管1枚，术后24h拔管，引用肩关节支具固定6周，保持肩关节外展15°及外旋中立位。术后第1天，钟摆练习及被动外旋，每天冰敷2次以减轻肿胀；术后2周，改钟摆练习为伏案前屈练习；术后6周，开始主动活动范围练习；术后2月，开始练习后神及体后内旋活动范围；术后3月，开始肌力的主动练习，直到术后6月；术后6个月，逐渐恢复伤前的所有活动。

1.4 疗效观察

术后评分按照UCLA评分标准[4]，UCLA评分总分35分，优：34～35分，良：29～33分，差：小于29分。具体评分为：疼痛（VAS评分）10分，功能10分，前屈角度5分，前屈肌力5分，满意度5分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对手术前后的评分进行分析，采用配对t检验，α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

本组24例患者均全部获得随访，经6～18个月随访，平均13.6月，UCLA评分术前(17.32±2.8)分，术后提高至(32.7±2.3)分，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01），优17例，良6例，差1例，优良率95.83%。

3.讨论

肩袖撕裂是常见的肩关节损伤，发病率随着年龄的增长而逐渐增加，是导致肩关节功能受限、力量和活动范围减少的最主要原因[5-6]，随着对肩关节疾病认识的不断提高，以及核磁共振技术普及应用，肩袖损伤的确诊率明显提升，肩袖损伤的手术治疗经历了切开重建-关节镜下辅助小切口切开重建以及关节镜下重建的过程。传统的切开修复常用于残余组织质量差、肌肉明显回缩和粘连的巨大肩袖撕裂；关节镜辅助小切口修复是一种建立完善的技术，包括关节镜肩峰下减压术和三角肌小切口切开修复术；全关节镜下修复近年来得到迅速发展，其优势在于可减少三角肌损伤，减少术后疼痛及三角肌肿胀，加快术后功能锻炼及恢复，具有较好的美容效果[7]。

肩关节镜可取侧卧位或沙滩椅位，因体位、手术回见及术中需控制性降压等原因，全麻为宜。为使视野清晰，可将术中患者收缩压控制在90～100mmHg，并在每3000ml等渗液中加入10g/L的肾上腺素1mg，并可在术中予以汽化止血。在进行肩关节镜下肩袖重建时一般常规施行肩峰成形术[8]，不仅可缓解肩峰下撞击的症状，还可增加肩峰下间隙而利于肩袖的观察和镜下操作，但在严重肩袖损伤修复困难或者不可修复者，应当慎行或步行肩峰成形术，否者喙肩弓不能有效阻止肱骨头向肩关节前上方脱位，严重影响肩关节功能。本组病例中均采用金属缝合锚钉进行肩袖重建，有作者认为缝合锚不适于骨质疏松患者，考虑锚钉易松动脱落，但从生物力学上证明，缝合锚固定的方式在生物力学强度上优于骨隧道固定的方式[9]。为增加缝合锚的抗拔出应力，术中缝合锚的打入方向应与肩袖肌腱的平面成45°角度，且在锚钉植入前打磨大结节薄层骨皮质至均匀出血，有利于腱骨愈合；打结时勿在肩关节外展位进行，否者肩关节内收时因断端张力过大导致缝合失败。

与其他肩关节镜手术一样，关节镜下肩袖重建是一种较为安全的手术方式，相对于开放性手术导致的神经血管损伤及术后感染发生率明显下降，但术后仍存在关节僵硬等并发症，本组病例中，其中2例患者初夏术后反应性肩关节僵硬，通过严格的康复锻炼后肩关节功能得到改善，最终随访效果良好，因此术后康复显得尤为重要，术后使用颈腕吊带或肩关节支具保护患肩4～6周，保持肩关节外展15°及外旋中立位。术后第1天，钟摆练习及被动外旋，每天冰敷2次以减轻肿胀；术后2周，改钟摆练习为伏案前屈练习；术后6周，开始主动活动范围练习；术后2月，开始练习后神及体后内旋活动范围；术后3月，开始肌力的主动练习，直到术后6月；术后6个月，逐渐恢复伤前的所有活动。应特别想患者强调术后康复的重要性，并应告知其术后康复治疗需持续6个月至1年，肩关节的功能才有可能得到最大程度的恢复。

[1]Park SE,Panchal K,Jeong JJet al.Intratendinousrotator cuff tears:prevalence and clinical and radiological outcomes of arthroscopically confirmed intratendinous tears at midterm follow-up[J].Am J Sports Med,2015,43(2):415-22.

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